# Gastroenterology # Internal medicine # General Practitioner # Pharmacist
Docquity Vietnam
MỞ ĐẦU
Hướng dẫn kiểm soát khó tiêu chức năng của Hiệp hội Tiêu hóa Anh (British Society of Gastroenterology – BSG) được đưa ra lần đầu tiên vào năm 1996. Từ đó đến nay, đã có nhiều bằng chứng mới cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán cũng như kiểm soát khó tiêu chức năng. Cần lưu ý rằng, khó tiêu chức năng là nguyên nhân chính của những trường hợp khó tiêu trên lâm sàng và khó tiêu chức năng cũng là một trong những bệnh lý rối loạn trục não – ruột (disorder gut – brain interaction – DGBI). Mục tiêu chính của hướng dẫn điều trị này là tổng hợp tất cả những bằng chứng mới về khó tiêu chức năng trong hướng dẫn kiểm soát khó tiêu chức năng cập nhật năm 2022, bao gồm cả cách tiếp cận chẩn đoán ban đầu khi bệnh nhân đến phòng khám do khó tiêu.
Đội ngũ Docquity tóm tắt hướng dẫn chẩn đoán và kiểm soát khó tiêu chức năng của Hiệp hội Tiêu hóa Anh năm 2022 đến bạn đọc nhằm giúp bạn đọc có những kiến thức cập nhật mới về chủ đề này.
KHUYẾN CÁO VỀ VIỆC ĐỐI THOẠI GIỮA BÁC SĨ – BỆNH NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ THĂM DÒ KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG
Tiêu chí phân loại và chẩn đoán
Trong 35 năm vừa qua, định nghĩa khó tiêu đã được tiến hóa từ một định nghĩa rộng, bao gồm triệu chứng bất kỳ có liên quan đến dạ dày và tá tràng (ợ nóng, buồn nôn hoặc nôn mửa) cho đến một định nghĩa chỉ bao gồm một số triệu chứng đau hoặc cảm giác nóng ở thượng vị, đầy bụng sau ăn hoặc no sớm. Ợ nóng đơn đọc không còn được xem là triệu chứng của khó tiêu. Nôn được xem là triệu chứng không điển hình và nếu bệnh nhân có nôn thì nên cân nhắc đến một số bệnh lý khác. Khó tiêu chức năng được chẩn đoán trong tình huống giả sử bệnh nhân không có bất thường về cấu trúc. Do vậy, để đưa ra chẩn đoán, theo định nghĩa cần phải kiểm tra để loại trừ trường hợp bệnh nhân có bất thường cấu trúc, bệnh nhân mắc bệnh hệ thống hoặc chuyển hóa.
Có hơn 80% bệnh nhân khó tiêu được chẩn đoán khó tiêu chức năng nhờ nội soi. Tuy nhiên khó tiêu chức năng được phát hiện dựa trên những tiêu chí chẩn đoán dựa trên triệu chứng được phát triển và hình thành bởi Rome Foundation (bảng 1). Theo phân loại của Rome Foundation, khó tiêu chức năng được chia làm 2 kiểu phụ chính: hội chứng khó tiêu sau ăn (postprandial distress syndrome – PDS) và hội chứng đau thượng vị (epigastric pain syndrome – EPS) (bảng 1).
Khó tiêu chức năng và liệt dạ dày là 2 bệnh lý được định hình dựa trên triệu chứng và có sự chồng lấp giữa triệu chứng của 2 bệnh lý này, do đó không thể phân biệt được hoàn toàn 2 bệnh lý nếu chỉ dựa trên triệu chứng hoặc test làm rỗng dạ dày.
Bảng 1. Tiêu chí của Rome lần thứ IV cho khó tiêu chức năng
Chẩn đoán và kiểm soát khó tiêu chứng năng
Tổng quan
Đa số bệnh nhân khó tiêu đều do khó tiêu chức năng là nguyên nhân chính, do vậy thuật ngữ khó tiêu ở trung tâm chăm sóc ban đầu và tuyến chăm sóc thứ 2 gần như đồng nghĩa với khó tiêu chức năng. Trung tâm chăm sóc ban đầu là điểm liên lạc đầu tiên của bệnh nhân khi bị khó tiêu. Các triệu chứng trên đường tiêu hóa chiếm 10% khi thăm khám ở trung tâm chăm sóc ban đầu, trong số những trường hợp có biểu hiện triệu chứng trên đường tiêu hóa này, khó tiêu chức năng chiếm đến 50%.
Khuyến cáo
- Bác sĩ nên lưu ý rằng đa số bệnh nhân khó tiêu đều do khó tiêu chức năng. Khó tiêu chức năng là nguyên nhân chính dẫn đến các triệu chứng sau khi kiểm tra (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).
Khai thác tiền sử bệnh ở bệnh hân khó tiêu
Tiền sử lâm sàng ucar bệnh nhân khó tiêu nên được khai thác bắt đầu bằng những thông tin liên quan đến thời gian và trạng thái của triệu chứng. Bác sĩ nên lưu ý khai thác khi triệu chứng được khởi phát do bệnh nhân thường có xu hướng chỉ nhớ đến thời điểm khi triệu chứng trở nặng. Thông tin này đặc biệt quan trọng, vì triệu chứng kéo dài gợi ý đến khó tiêu chức năng nhiều hơn là các bệnh lý nội tạng.
Bệnh nhân nên được hỏi về tất cả những triệu chứng của đường tiêu hóa trên. Bác sĩ nên thăm hỏi về đau hoặc nóng rát thượng vị, no sớm, đầy bụng sau ăn, ợ nóng, buồn nôn, nôn, nôn ra máu, ợ hơi, ói mửa và khó nuốt. Sụt cân cũng thường gặp ở bệnh nhân khó tiêu chức năng. Đối với khó tiêu, hướng dẫn đánh giá bệnh nhân được nghi ngờ ung thư dạ dày – thực quản từ Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị, Vương quốc Anh (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) khuyến cáo: (i) bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị khó tiêu và sụt cân nên được tiến hành khẩn cấp nội soi chờ 2 tuần; (ii) bệnh nhân ≥ 55 tuổi đang được điều trị khó tiêu kháng trị nên được tiến hành nội soi không khẩn cấp và (iii) bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị khó tiêu kèm buồn nôn hoặc nôn hoặc tăng số lượng tiểu cầu nên được tiến hành nội soi không khẩn cấp. Tất cả những triệu chứng của đường tiêu hóa trên dẫn đến nghi ngờ ung thư dạ dày – thực quản được trình bày trong bảng 2.
Bảng 1. Triệu chứng và biểu hiện ở đường tiêu hóa trên đáng cảnh báo dẫn đến nghi ngờ ung thư dạ dày – thực quản theo NICE
Trong trường hợp bệnh nhân không có biểu hiện và triệu chứng đáng cảnh báo, chẩn đoán có khả năng nhất vẫn là khó tiêu chức năng nếu bệnh nhân bị đau hoặc nóng rát thượng vị, no sớm và/hoặc đầy bụng sau ăn (theo tiêu chí Rome đã nhắc đến ở trên). Nội soi thường không làm thay đổi chẩn đoán.
Một số tiền sử bệnh khác có liên quan bao gồm tiền sử phẫu thuật do nhầm lẫn giữa triệu chứng của khó tiêu chức năng với nguyên nhân khác chẳng hạn như sỏi mật, đau không liên quan đến đường tiêu hóa kéo dài hoặc rối loạn chức năng gợi ý chẩn đoán khó tiêu chức năng. Việc đảm bảo bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư dạ dày – thực quản hoặc bệnh celiac cũng rất quan trọng. Những thay đổi về chế độ ăn, tiêu thụ cồn hoặc uống thuốc làm thay đổi nhu động ruột chẳng hạn như opioid hoặc NSAID cũng có liên quan. Những thông tin cần khác thác được trình bày ngắn gọn trong hình 1.
Hình 1. Phác đồ chẩn đoán khó tiêu chức năng
Khuyến cáo
- Nếu bệnh nhân không có biểu hiện của đường tiêu hóa trên đáng cảnh báo, bác sĩ nên chẩn đoán khó tiêu chức năng nếu bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc nóng rát thượng vị gây khó chịu, no sớm và/hoặc đầy bụng sau ăn kéo dài trong hơn 8 tuần (khuyến cáo: mạnh; mức độ bằng chứng: rất thấp).
Kế hoạch chẩn đoán và kiểm soát
Việc xây dựng niềm tin và mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân thông qua thấu cảm và lắng nghe tích cực là rất quan trọng. Bác sĩ nên giải thích rõ ràng với bệnh nhân rằng khó tiêu chức năng là bệnh lý mạn tính, có triệu chứng tái lặp và thay đổi thường xuyên nhưng không liên quan đến việc làm tăng nguy cơ ung thư hoặc tử long. Khó tiêu chức năng cũng nên được giải thích là một rối loạn của hệ trục não – ruột, do vậy khó tiêu chức năng có thể bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, căng thẳng, nhận thức, hành vi hoặc cảm xúc.
Khuyến cáo
- Xây dựng mối quan hệ giữa bác sĩ – bệnh nhân hiệu quả và thấu cảm và chia sẻ sự thấu hiểu là mấu chốt trong việc kiểm soát khó tiêu chức năng. Điều này giúp làm giảm sử dụng nguồn lực chăm só y tế và cải thiện chất lượng cuộc sống (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)
- Việc chẩn đoán khó tiêu chức năng, cơ chế bệnh sinh và bản chất của bệnh lý nên được giải thích rõ ràng với bệnh nhân. Khó tiêu chức năng nên được giải thích là một bệnh lý liên quan đến rối loạn hệ trục não – ruôt, do vậy khó tiêu chức năng có thể bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, căng thẳng, nhận thức, hành vi và đáp ứng cảm xúc với triệu chứng (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)
Kiểm soát khó tiêu ở trung tâm chăm sóc ban đầu
Khuyến cáo
- Xét nghiệm máu toàn bộ nên được tiến hành ở bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị khó tiêu và làm xét nghiệm huyết thanh trong bệnh celiac ở tất cả bệnh nhân khó tiêu chức năng và có triệu chứng chồng lấp với hội chứng ruột kích thích (khuyến cáo: mạnh; mức độ bằng chứng: thấp)
- Nếu không có triệu chứng và biểu hiện của đường tiêu hóa trên đáng cảnh báo khác nào được ghi nhận, nội siu khẩn cấp chỉ nên tiến hành ở bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị khó tiêu đi kèm với sụt cân hoặc bệnh nhân > 40 tuổi đến từ vùng có nguy cơ ung thư dạ dày – thực quản tăng hoặc có tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày – thực quản (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp).
- Nội soi không khẩn cấp chỉ được cân nhắc ở bệnh nhân ≥ 55 tuổi đang điều trị khó tiêu kháng trị hoặc bị khó tiêu kèm tăng tiểu cầu hoặc buồn nôn hoặc nô (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)
- CT bụng khẩn cấp chỉ được cân nhắc ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi bị đau bụng và sụt cân để loại từ ung thư tụy (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)
- Tất cả bệnh nhân bị khó tiêu khác nên được tiến hành xét nghiệm H.pylori không xâm lấn và nếu nhiễm thì nên được điều trị (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng cao)
- Việc điều trị thành công H.pylori chỉ nên được xác nhận ở bệnh nhân có nguy cơ ung thư dạ dày (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng cao)
- Bệnh nhân không nhiễm H.pylori nên được điều trị bằng các liệu pháp ức chế acid theo kinh nghiệm (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng cao).
KHUYẾN CÁO VỀ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ ĐẦU TAY CHO BỆNH NHÂN KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG
Cần phải lưu ý rằng khó tiêu chức năng cũng giống như các bệnh lý liên quan đến hệ trục não – ruột khác, thuốc điều trị là gần như không có và đa số các biện pháp điều trị cũng có hiệu lực khiêm tốn. Việc điều trị chỉ nhằm mục đích cải thiện triệu chứng, cải thiện chức năng xã hội và chất lượng cuộc sống. Mặc dù có ít bằng chứng cho thấy thay đổi lối sống có thể cải thiện triệu chứng, tuy nhiên thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về việc tập thể dục aerobic phối hợp với các biện pháp kiểm soát kinh điển cho thấy lợi ích vượt trội hơn trong việc kiểm soát triệu chứng hơn là các biện pháp kiểm soát kinh điển đơn độc. Hình 2 thể hiện phác đồ điều trị khó tiêu chức năng.
Hình 2. Điều trị khó tiêu chức năng
Khuyến cáo
- Tất cả bệnh nhân khó tiêu chức năng được khuyến nghị tập thể dục aerobic thông thường (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng rất thấp).
- Không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về biện pháp điều trị thông qua chế độ ăn, bao gồm chế độ ăn chứa ít oligopsaccharide, disaccharide và monosaccharide có thể lên men và polyol ở bệnh nhân khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng rất thấp)
- Thuốc điều trị đầu tay cho bệnh nhân khó tiêu chức năng âm tính với H.pylori hoặc sau khi không đáp ứng điều trị với các biện pháp tiệt trừ H.pylori
- Chất đối kháng thụ thể histamine2 có thể hiệu lực để điều trị khó tiêu chức năng. Những thuốc điều trị này được dung nạp tốt (khuyến cáo yếu; chất lượng bằng chứng thấp)
- Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là biện pháp hiệu lực để điều trị khó tiêu chức năng. Không có mối quan hệ đáp ứng liều trong điều trị khó tiêu chức năng, do vậy nên sử dụng với liều thấp nhất để kiểm soát triệu chứng. Nhóm thuốc này cũng được dung nạp tốt (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng cao)
- Một số thuốc làm tăng nhu động thực quản và dạ dày (prokinetic) có thể hiệu lực để điều trị khó tiêu chức năng. Tuy nhiên, hiệu lực biến đổi theo nhóm thuốc và có nhiều nhóm thuốc không khả dụng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng: thấp đối chới acotiamide, itopride và mosapride; khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng trung bình đối với tegaserod).
KHUYẾN CÁO VỀ LỰA CHỌN ĐỀU TRỊ HÀNG HAI CHO KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG
Chất điều biến thần kinh não – ruột
Khuyến cáo
- TCA được sử dụng là chất điều biến thần kinh não – ruột là biện pháp có hiệu lực để điều trị khó tiêu chức năng. Bệnh nhân có thể được khởi đầu điều trị bằng nhóm thuốc này tại trung tâm chăm sóc ban đầu hoặc tuyến chăm sóc cấp 2. Tuy nhiên, bệnh nahan cần được giải thích rõ ràng cơ sở của điều trị cũng như một số tác động bất lợi có thể gặp phải. Bệnh nhân nên được điều bị bắt đầu với liều thấp (ví dụ 10 mg amitriptyline x 1 lần/ngày) và tăng liều dần dần cho đến liều tối đa 30 – 50 mg x 1 lần/ngày (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng trung bình)
- Thuốc chống loạn thần, chẳng hạn như sulpiride 100 mg x 4 lần/ngày hoặc levosulpiride 25 mg x 3 lần/ngày có thể hiệu lực trong điều trị khó tiêu chức năng. Tuy nhiên cần giải thích rõ ràng với bệnh nhân cơ sở điều trị cũng như các tác động bất lợi có thể gặp phải (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng thấp)
- Không có bằng chứng chot hấy SSRI có thể sử dụng như một chất điều biến thần kinh não – ruột để mang lại hiệu lực điều trị ở bệnh nhân khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng thấp)
- Không có bằng chứng cho thấy SNRI có thể sử dụng như một chất điều biến thần kinh não – ruột để mang lại hiệu quả điều trị cho bệnh nhân khó tiêu chức năng. Tuy nhiên, vì nhóm thuốc này có hiệu lực trong điều trị các bệnh lý đau mạn tính khác, nên có nhiều nghiên cứu về hiệu lực của nhóm thuốc này đối với khó tiêu chức năng vẫn đang được tiến hành (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng thấp)
- Tandospirone 10 mg x 3 lần/ngày có thể có hiệu lực trong điều trị khó tiêu chức năng, nhưng lại không có bằng chứng cho thấy các chất chủ vận 5 0 hydroxytryptamine1A khác (bao gồm buspirone 10 mg x 3 lần/ngày) có hiệu lực. Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm khác vẫn đang được tiến hành (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng thấp)
- Pregabalin 75 mg x 1 lần/ngày có thể hiệu lực, nhưng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng khác vẫn cần thiết. Do vậy, pregabalin chỉ được sử dụng trong bối cảnh được chăm sóc bởi bác sĩ chuyên khoa (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng thấp)
- Mirtazapine 15 mg x 1 lần/ngày có thể hiệu lực trong điều trị khó tiêu chức năng có biểu hiện nó sớm và sụt cân, tuy nhiên thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng khác vẫn cần thiết (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng rất thấp).
Liệu pháp hành vi não – ruột
Khuyến cáo
- Liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân có thể hiệu quả trong điều trị các triệu chứng tổng thể của khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng rất thấp)
- Liệu pháp nhận thức – hành vi có thể có hiệu lực trong điều trị triệu chứng tổng thể của khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chức rất thấp)
- Kiểm soát căng thẳng có thể hiệu lực trong điều trị triệu chứng tổng thể của khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng rất thấp)
- Thôi miên trị liệu có thể có hiệu lực để điều trị triệu chứng tổng thể của khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng rất thấp).
KHUYẾN CÁO KIỂM SOÁT BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG NGHIÊM TRỌNG HOẶC KHÓ TRỊ
- Bệnh nhân có triệu chứng khó tiêu chức năng nghiêm trọng hoặc khó trị nên được chăm sóc bởi đội ngũ chăm sóc đa ngành (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng thấp)
- Bệnh nhân có triệu chứng khó tiêu chức năng nghiêm trọng hoặc khó trị nên tránh được điều trị bằng opioid hoặc phẫu thuật (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)
- Bệnh nhân có triệu chứng khó tiêu chức năng nghiêm trọng hoặc khó trị bị sụt cân và hạn chế ăn uống nên được đánh giá rối loạn ăn uống, bao gồm rối loạn hấp thu thực phẩm do hạn chế (avoidant restrictive food intake disorder – ARFID) (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)
- Nên phối hợp với bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng sớm để kiểm soát bệnh nhân bị khó tiêu chức năng nghiêm trọng hoặc dai dẳng để tránh đưa ra chế độ ăn bị hạn chế quá mức (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chức rất thấp).
KẾT LUẬN
Khó tiêu chức năng là bệnh lý rối loạn hệ trục não – ruột phức tạp và đa yếu tố. Khó tiêu chức năng cũng là bệnh lý thường gặp nhất trong những phòng khám tiêu hóa ngoại trú. Cách tiếp cận hiệu quả để chẩn đoán và kiểm soát khó tiêu chức năng là bệnh nhân và xã hội. Khuyến cáo đưa ra những khuyến cáo dựa trên bằng chứng mới nhất về khó tiêu chức năng.
NGUỒN
- Black CJ, Paine PA, Agrawal A, et a. lBritish Society of Gastroenterology guidelines on the management of functional dyspepsia. Gut. 2022;71:1697-1723.
