1. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ SỐC NHIỄM TRÙNG (SEPSIS)
Hướng dẫn xử trí sốc nhiễm khuẩn năm 2021 của Hiệp hội Chăm sóc Bệnh nguy kịch Châu Âu (Society of Critical Care Medicine – SCCM) và Hiệp hội Chăm sóc Tích cực Châu Âu (Society of Critical Care Medicine – ESICM) được đưa ra nhằm cập nhật phiên bản cũ được công bố vào năm 2017.
Điểm chính
- Khuyến cáo tiêm bolus dịch khởi đầu với liều 30 mL/kg được thay đổi mức độ từ khuyến cáo mạnh xuống còn khuyến cáo yếu, do bằng chứng có chất lượng thấp. Tuy nhiên, kỹ thuật hồi sức vẫn nên được bắt đầu nhanh chóng.
- Nên sử dụng dịch tinh thể cân bằng (balanced crystalloid solution) (chẳng hạn như dịch lactated Ringer) hơn là nước muối thông thường để hồi sức.
- Liều thuốc vận mạch khởi đầu nên được tiêm bằng đường ngoại biên thay vì chờ đợi việc đặt ống tiêm tĩnh mạch trung tâm.
- Bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc vận mạch nên được bổ sung corticosteroid đường tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, vitamin C đường tiêm tĩnh mạch không được khuyến cáo.
- Bệnh nhân trưởng thành sống sót đến khi xuất viện nên được theo dõi những vấn đề về mặt thể chất, nhận thức và cảm xúc.
Bàn luận
Hướng dẫn mới nhấn mạnh những điểm tiến hóa trong việc kiểm soát bệnh nhân sốc nhiễm trùng trong vòng 5 năm qua. Hướng dẫn vẫn duy trì những nguyên tắc cốt lõi chẳng hạn như điều trị sớm bằn kháng sinh phù hợp. Tuy nhiên, cập nhật mới về tính đồng nhất của dịch truyền đầu tiên trong hướng dẫn có thể gây ra mối lo ngại cho bác sĩ chuyên khoa hồi sức tích cực vì những tác động có hại trên bệnh nhân có tổng trạng yếu, bao gồm bệnh nhân suy tim hoặc mắc bệnh thận mạn. Bổ sung steroid có liên quan đến việc làm tăng hiệu quả điều trị và rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân.
2. HƯỚNG DẪN CẬP NHẬT KIỂM SOÁT THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ đã đưa ra phiên bản cập nhật của hướng dẫn kiểm soát huyết khối tĩnh mạch năm 2016. Hướng dẫn bao gồm 14 câu hỏi lâm sàng và 32 khuyến cáo.
Điểm chính
- Bệnh nhân thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thùy: Loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu (chẳng hạn như siêu âm). Nếu nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thấp, việc giám sát được khuyến cáo hơn là sử dụng thuốc kháng đông. Nếu bệnh nhân có nguy cơ tái mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao thì thuốc kháng đông được khuyến cáo (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
- Bệnh nhân tình cờ được phát hiện bị thuyên tắc phổi không triệu chứng (ngoại trừ thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thùy): khởi đầu tương tự và thuốc kháng đông trong thời gian dài được khuyến cáo cho bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có triệu chứng (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng trung bình).
- Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có liên quan đến ung thư: thuốc kháng đông tác động trực tiếp bằng đường uống (direct-acting oral anticoagulants – DOAC chẳng hạn như apixaban, edoxaban hoặc rivaroxaban) nên được dùng trong pha trị liệu (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Chú ý đối với bệnh nhân mắc bệnh ác tính trong long ống đường tiêu hóa, apixaban hoặc heparin phân tử lượng thấp là các lựa chọn được ưu tiên để hạn chế nguy cơ xuất huyết.
- Bệnh nhân mắc hội chứng antiphospholipid: warfarin được ưu tiên hơn DOAC trong suốt pha trị liệu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (international normalized ratio – INR mục tiêu là 2.5) (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
- Hút huyết khối cơ học có catheter: được khuyến cáo cho bệnh nhân thuyên tắc phổi kèm tụt huyết áp và có kèm nguy cơ huyết khối cao, điều trị tiêu sợi huyết hệ thống thất bại hoặc sốc có khả năng dẫn dến tử vong trước khi liệu pháp tiêu sợi huyết hệ thống khởi phát tác động. (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
- Chống huyết khối ban đầu: đối với bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc phổi thấp thì điều trị ngoại trú được khuyến cáo hơn là nhập viện nếu bệnh nhân có thể tiếp cận được với thuốc và nhận được dịch vụ chăm sóc khi điều trị ngoại trú (khuyến cáo mạnh, mắc độ bằng chứng thấp).
- Pha điều trị kháng đông: DOAC được khuyến cáo hơn là warfarin (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
- Pha kéo dài trị liệu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (ngoài 3 tháng): kháng đông kéo dài nên được áp dụng cho bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không biết rõ nguyên nhân – cụ thể bệnh nhân không có transient risk factors thấp hoặc cao. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái mắc, nguy cơ xuất huyết và sở thích của bệnh nhân nên được cân nhắc khi đưa ra quyết định điều trị bằng liệu pháp kháng đông kéo dài (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
- Liều thấp apixaban hoặc rivaroxaban được khuyến cáo hơn liều bình thường (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp)
- Aspirin được khuyến cáo cho bệnh nhân ngưng thuốc kháng đông (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Bàn luận
Mắc dù đa số các khuyến cáo trong hướng dẫn đã được áp dụng trong thực hành, tuy nhiên một số khuyến cáo trong hướng dẫn cũng hỗ trợ xây dựng sự nhất quán trong thực hành chăm sóc bệnh thân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
3. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic fatty liver disease – NAFLD) có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng, Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ đã đưa ra chiến lược kiểm soát chugn cho NAFLD.
Điểm chính
- Nhận diện bệnh nhân có nguy cơ, bệnh nhân có nguy cơ thuộc 3 nhóm sau: (1) mắc đái tháo đường type 2; (2) mắc ≥ 2 nguy cơ chuyển hóa (cụ thể là béo phì trung tâm, triglyceride cao, HDL cholesterol thấp, tăng huyết áp, tiền đái tháo đường); và (3) tình cờ phát hiện gan nhiễm mỡ trên hình ảnh học hoặc do kết quả ALT, AST cao.
- Sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ cho việc tiêu thụ cồn và kiểm tra nồng độ AST và ALT. Bệnh nhân có ALT hoặc AST tăng nên được sàng lọc các bệnh gan khác, đặc biệt là viêm gan B và C.
- Sàng lọc tình trạng xơ hóa có ý nghĩa về mặt lâm sàng bằng các biện pháp không xâm lấn (FIB – 4). Thang điểm FIB – 4 được tính toán từ tuổi tác, nồng độ ALT, AST, tiểu cầu và có thể tính toán bằng công cụ trực tuyến.
- Bệnh nhân có nguy cơ thấp với điểm FIB – 4 (< 1.3) có thể được theo dõi hàng ngày ở trung tâm chăm sóc ban đầu. Bệnh nhân có nguy cơ cao với điểm FIB – 4 cao (> 2.67) nên được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa gan.
- Bệnh nhân có nguy cơ trung bình với điểm FIB – 4 (1.3 – 2.67) nên được đánh giá độ cứng của gan (chẳng hạn sử dụng thiết bị siêu âm đàn hồi như FibroScan).
- Bệnh nhân có độ cứng gan thấp (< 8 kPa) nên được theo dõi hàng ngày ở trung tâm chăm sóc ban đầu. Bệnh nhân có nguy cơ trung bình (độ cứng gan 8 – 12 kPa) hoặc nguy cơ cao (độ cứng gan > 12 kPa) nên được theo dõi bởi các bác sĩ chuyên khoa gan. Tuy nhiên, bệnh nhân có nguy cơ trung bình cũng có thể được theo dõi tại trung tâm chăm sóc ban đầu.
- Hướng dẫn cung cấp những thông tin về việc can thiệp lối sống và điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân NAFLD và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic steatohepatitis – NASH). Chế độ ăn kiêng kiểu Địa Trung Hải được khuyến cáo. Vẫn chưa có thuốc điều trị nào được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) chấp thuận để điều trị NASH nhưng những tác nhân khác như vitamin E, pioglitazone và chất chủ vận thụ thể glucagon – like peptide – 1 (GLP – 1) có thể được cân nhắc ở một số nhóm bệnh nhân.
Bàn luận
Hướng dẫn điều trị mang đến nhiều giá trị trong thực hành, đặc biệt là đối với những bác sĩ làm việc ở trung tâm chăm sóc ban đầu. Đối với những vấn đề chưa thực sự chắc chắn, nhóm tác giả cho rằng nên chia sẻ quyết định điều trị với bệnh nhâ. Tuy nhiên, hướng dẫn vẫn chưa thực sự cân nhắc đến những vùng miền không có sẵn những bác sĩ chuyên khoa về gan.
