Hiệp hội Tiêu hóa Anh (BSG) 2022: Hướng dẫn kiểm soát khó tiêu chức năng

 # Gastroenterology # Internal medicine # General Practitioner # Pharmacist

Docquity Vietnam

---

MỞ ĐẦU

Hướng dẫn kiểm soát khó tiêu chức năng của Hiệp hội Tiêu hóa Anh (British Society of Gastroenterology – BSG) được đưa ra lần đầu tiên vào năm 1996. Từ đó đến nay, đã có nhiều bằng chứng mới cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán cũng như kiểm soát khó tiêu chức năng. Cần lưu ý rằng, khó tiêu chức năng là nguyên nhân chính của những trường hợp khó tiêu trên lâm sàng và khó tiêu chức năng cũng là một trong những bệnh lý rối loạn trục não – ruột (disorder gut – brain interaction – DGBI). Mục tiêu chính của hướng dẫn điều trị này là tổng hợp tất cả những bằng chứng mới về khó tiêu chức năng trong hướng dẫn kiểm soát khó tiêu chức năng cập nhật năm 2022, bao gồm cả cách tiếp cận chẩn đoán ban đầu khi bệnh nhân đến phòng khám do khó tiêu.

Đội ngũ Docquity tóm tắt hướng dẫn chẩn đoán và kiểm soát khó tiêu chức năng của Hiệp hội Tiêu hóa Anh năm 2022 đến bạn đọc nhằm giúp bạn đọc có những kiến thức cập nhật mới về chủ đề này.

KHUYẾN CÁO VỀ VIỆC ĐỐI THOẠI GIỮA BÁC SĨ – BỆNH NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ THĂM DÒ KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG

Tiêu chí phân loại và chẩn đoán

Trong 35 năm vừa qua, định nghĩa khó tiêu đã được tiến hóa từ một định nghĩa rộng, bao gồm triệu chứng bất kỳ có liên quan đến dạ dày và tá tràng (ợ nóng, buồn nôn hoặc nôn mửa) cho đến một định nghĩa chỉ bao gồm một số triệu chứng đau hoặc cảm giác nóng ở thượng vị, đầy bụng sau ăn hoặc no sớm. Ợ nóng đơn đọc không còn được xem là triệu chứng của khó tiêu. Nôn được xem là triệu chứng không điển hình và nếu bệnh nhân có nôn thì nên cân nhắc đến một số bệnh lý khác. Khó tiêu chức năng được chẩn đoán trong tình huống giả sử bệnh nhân không có bất thường về cấu trúc. Do vậy, để đưa ra chẩn đoán, theo định nghĩa cần phải kiểm tra để loại trừ trường hợp bệnh nhân có bất thường cấu trúc, bệnh nhân mắc bệnh hệ thống hoặc chuyển hóa.

Có hơn 80% bệnh nhân khó tiêu được chẩn đoán khó tiêu chức năng nhờ nội soi. Tuy nhiên khó tiêu chức năng được phát hiện dựa trên những tiêu chí chẩn đoán dựa trên triệu chứng được phát triển và hình thành bởi Rome Foundation (bảng 1). Theo phân loại của Rome Foundation, khó tiêu chức năng được chia làm 2 kiểu phụ chính: hội chứng khó tiêu sau ăn (postprandial distress syndrome – PDS) và hội chứng đau thượng vị (epigastric pain syndrome – EPS) (bảng 1).

Khó tiêu chức năng và liệt dạ dày là 2 bệnh lý được định hình dựa trên triệu chứng và có sự chồng lấp giữa triệu chứng của 2 bệnh lý này, do đó không thể phân biệt được hoàn toàn 2 bệnh lý nếu chỉ dựa trên triệu chứng hoặc test làm rỗng dạ dày.

Bảng 1. Tiêu chí của Rome lần thứ IV cho khó tiêu chức năng

Chẩn đoán và kiểm soát khó tiêu chứng năng

Tổng quan

Đa số bệnh nhân khó tiêu đều do khó tiêu chức năng là nguyên nhân chính, do vậy thuật ngữ khó tiêu ở trung tâm chăm sóc ban đầu và tuyến chăm sóc thứ 2 gần như đồng nghĩa với khó tiêu chức năng. Trung tâm chăm sóc ban đầu là điểm liên lạc đầu tiên của bệnh nhân khi bị khó tiêu. Các triệu chứng trên đường tiêu hóa chiếm 10% khi thăm khám ở trung tâm chăm sóc ban đầu, trong số những trường hợp có biểu hiện triệu chứng trên đường tiêu hóa này, khó tiêu chức năng chiếm đến 50%.

Khuyến cáo

• Bác sĩ nên lưu ý rằng đa số bệnh nhân khó tiêu đều do khó tiêu chức năng. Khó tiêu chức năng là nguyên nhân chính dẫn đến các triệu chứng sau khi kiểm tra (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).

Khai thác tiền sử bệnh ở bệnh hân khó tiêu

Tiền sử lâm sàng ucar bệnh nhân khó tiêu nên được khai thác bắt đầu bằng những thông tin liên quan đến thời gian và trạng thái của triệu chứng. Bác sĩ nên lưu ý khai thác khi triệu chứng được khởi phát do bệnh nhân thường có xu hướng chỉ nhớ đến thời điểm khi triệu chứng trở nặng. Thông tin này đặc biệt quan trọng, vì triệu chứng kéo dài gợi ý đến khó tiêu chức năng nhiều hơn là các bệnh lý nội tạng.

Bệnh nhân nên được hỏi về tất cả những triệu chứng của đường tiêu hóa trên. Bác sĩ nên thăm hỏi về đau hoặc nóng rát thượng vị, no sớm, đầy bụng sau ăn, ợ nóng, buồn nôn, nôn, nôn ra máu, ợ hơi, ói mửa và khó nuốt. Sụt cân cũng thường gặp ở bệnh nhân khó tiêu chức năng. Đối với khó tiêu, hướng dẫn đánh giá bệnh nhân được nghi ngờ ung thư dạ dày – thực quản từ Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị, Vương quốc Anh (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) khuyến cáo: (i) bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị khó tiêu và sụt cân nên được tiến hành khẩn cấp nội soi chờ 2 tuần; (ii) bệnh nhân ≥ 55 tuổi đang được điều trị khó tiêu kháng trị nên được tiến hành nội soi không khẩn cấp và (iii) bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị khó tiêu kèm buồn nôn hoặc nôn hoặc tăng số lượng tiểu cầu nên được tiến hành nội soi không khẩn cấp. Tất cả những triệu chứng của đường tiêu hóa trên dẫn đến nghi ngờ ung thư dạ dày – thực quản được trình bày trong bảng 2.

Bảng 1. Triệu chứng và biểu hiện ở đường tiêu hóa trên đáng cảnh báo dẫn đến nghi ngờ ung thư dạ dày – thực quản theo NICE

Trong trường hợp bệnh nhân không có biểu hiện và triệu chứng đáng cảnh báo, chẩn đoán có khả năng nhất vẫn là khó tiêu chức năng nếu bệnh nhân bị đau hoặc nóng rát thượng vị, no sớm và/hoặc đầy bụng sau ăn (theo tiêu chí Rome đã nhắc đến ở trên). Nội soi thường không làm thay đổi chẩn đoán.

Một số tiền sử bệnh khác có liên quan bao gồm tiền sử phẫu thuật do nhầm lẫn giữa triệu chứng của khó tiêu chức năng với nguyên nhân khác chẳng hạn như sỏi mật, đau không liên quan đến đường tiêu hóa kéo dài hoặc rối loạn chức năng gợi ý chẩn đoán khó tiêu chức năng. Việc đảm bảo bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư dạ dày – thực quản hoặc bệnh celiac cũng rất quan trọng. Những thay đổi về chế độ ăn, tiêu thụ cồn hoặc uống thuốc làm thay đổi nhu động ruột chẳng hạn như opioid hoặc NSAID cũng có liên quan. Những thông tin cần khác thác được trình bày ngắn gọn trong hình 1.

Hình 1. Phác đồ chẩn đoán khó tiêu chức năng

Khuyến cáo

• Nếu bệnh nhân không có biểu hiện của đường tiêu hóa trên đáng cảnh báo, bác sĩ nên chẩn đoán khó tiêu chức năng nếu bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc nóng rát thượng vị gây khó chịu, no sớm và/hoặc đầy bụng sau ăn kéo dài trong hơn 8 tuần (khuyến cáo: mạnh; mức độ bằng chứng: rất thấp).

Kế hoạch chẩn đoán và kiểm soát

Việc xây dựng niềm tin và mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân thông qua thấu cảm và lắng nghe tích cực là rất quan trọng. Bác sĩ nên giải thích rõ ràng với bệnh nhân rằng khó tiêu chức năng là bệnh lý mạn tính, có triệu chứng tái lặp và thay đổi thường xuyên nhưng không liên quan đến việc làm tăng nguy cơ ung thư hoặc tử long. Khó tiêu chức năng cũng nên được giải thích là một rối loạn của hệ trục não – ruột, do vậy khó tiêu chức năng có thể bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, căng thẳng, nhận thức, hành vi hoặc cảm xúc.

Khuyến cáo

• Xây dựng mối quan hệ giữa bác sĩ – bệnh nhân hiệu quả và thấu cảm và chia sẻ sự thấu hiểu là mấu chốt trong việc kiểm soát khó tiêu chức năng. Điều này giúp làm giảm sử dụng nguồn lực chăm só y tế và cải thiện chất lượng cuộc sống (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)
• Việc chẩn đoán khó tiêu chức năng, cơ chế bệnh sinh và bản chất của bệnh lý nên được giải thích rõ ràng với bệnh nhân. Khó tiêu chức năng nên được giải thích là một bệnh lý liên quan đến rối loạn hệ trục não – ruôt, do vậy khó tiêu chức năng có thể bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, căng thẳng, nhận thức, hành vi và đáp ứng cảm xúc với triệu chứng (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)

Kiểm soát khó tiêu ở trung tâm chăm sóc ban đầu

Khuyến cáo

• Xét nghiệm máu toàn bộ nên được tiến hành ở bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị khó tiêu và làm xét nghiệm huyết thanh trong bệnh celiac ở tất cả bệnh nhân khó tiêu chức năng và có triệu chứng chồng lấp với hội chứng ruột kích thích (khuyến cáo: mạnh; mức độ bằng chứng: thấp)
• Nếu không có triệu chứng và biểu hiện của đường tiêu hóa trên đáng cảnh báo khác nào được ghi nhận, nội siu khẩn cấp chỉ nên tiến hành ở bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị khó tiêu đi kèm với sụt cân hoặc bệnh nhân > 40 tuổi đến từ vùng có nguy cơ ung thư dạ dày – thực quản tăng hoặc có tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày – thực quản (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp).
• Nội soi không khẩn cấp chỉ được cân nhắc ở bệnh nhân ≥ 55 tuổi đang điều trị khó tiêu kháng trị hoặc bị khó tiêu kèm tăng tiểu cầu hoặc buồn nôn hoặc nô (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)
• CT bụng khẩn cấp chỉ được cân nhắc ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi bị đau bụng và sụt cân để loại từ ung thư tụy (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)
• Tất cả bệnh nhân bị khó tiêu khác nên được tiến hành xét nghiệm H.pylori không xâm lấn và nếu nhiễm thì nên được điều trị (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng cao)
• Việc điều trị thành công H.pylori chỉ nên được xác nhận ở bệnh nhân có nguy cơ ung thư dạ dày (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng cao)
• Bệnh nhân không nhiễm H.pylori nên được điều trị bằng các liệu pháp ức chế acid theo kinh nghiệm (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng cao).

KHUYẾN CÁO VỀ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ ĐẦU TAY CHO BỆNH NHÂN KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG

Cần phải lưu ý rằng khó tiêu chức năng cũng giống như các bệnh lý liên quan đến hệ trục não – ruột khác, thuốc điều trị là gần như không có và đa số các biện pháp điều trị cũng có hiệu lực khiêm tốn. Việc điều trị chỉ nhằm mục đích cải thiện triệu chứng, cải thiện chức năng xã hội và chất lượng cuộc sống. Mặc dù có ít bằng chứng cho thấy thay đổi lối sống có thể cải thiện triệu chứng, tuy nhiên thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về việc tập thể dục aerobic phối hợp với các biện pháp kiểm soát kinh điển cho thấy lợi ích vượt trội hơn trong việc kiểm soát triệu chứng hơn là các biện pháp kiểm soát kinh điển đơn độc. Hình 2 thể hiện phác đồ điều trị khó tiêu chức năng.

Hình 2. Điều trị khó tiêu chức năng

Khuyến cáo

• Tất cả bệnh nhân khó tiêu chức năng được khuyến nghị tập thể dục aerobic thông thường (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng rất thấp).
• Không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về biện pháp điều trị thông qua chế độ ăn, bao gồm chế độ ăn chứa ít oligopsaccharide, disaccharide và monosaccharide có thể lên men và polyol ở bệnh nhân khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng rất thấp)
• Thuốc điều trị đầu tay cho bệnh nhân khó tiêu chức năng âm tính với H.pylori hoặc sau khi không đáp ứng điều trị với các biện pháp tiệt trừ H.pylori
• Chất đối kháng thụ thể histamine2 có thể hiệu lực để điều trị khó tiêu chức năng. Những thuốc điều trị này được dung nạp tốt (khuyến cáo yếu; chất lượng bằng chứng thấp)
• Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là biện pháp hiệu lực để điều trị khó tiêu chức năng. Không có mối quan hệ đáp ứng liều trong điều trị khó tiêu chức năng, do vậy nên sử dụng với liều thấp nhất để kiểm soát triệu chứng. Nhóm thuốc này cũng được dung nạp tốt (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng cao)
• Một số thuốc làm tăng nhu động thực quản và dạ dày (prokinetic) có thể hiệu lực để điều trị khó tiêu chức năng. Tuy nhiên, hiệu lực biến đổi theo nhóm thuốc và có nhiều nhóm thuốc không khả dụng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng: thấp đối chới acotiamide, itopride và mosapride; khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng trung bình đối với tegaserod).

KHUYẾN CÁO VỀ LỰA CHỌN ĐỀU TRỊ HÀNG HAI CHO KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG

Chất điều biến thần kinh não – ruột

Khuyến cáo

• TCA được sử dụng là chất điều biến thần kinh não – ruột là biện pháp có hiệu lực để điều trị khó tiêu chức năng. Bệnh nhân có thể được khởi đầu điều trị bằng nhóm thuốc này tại trung tâm chăm sóc ban đầu hoặc tuyến chăm sóc cấp 2. Tuy nhiên, bệnh nahan cần được giải thích rõ ràng cơ sở của điều trị cũng như một số tác động bất lợi có thể gặp phải. Bệnh nhân nên được điều bị bắt đầu với liều thấp (ví dụ 10 mg amitriptyline x 1 lần/ngày) và tăng liều dần dần cho đến liều tối đa 30 – 50 mg x 1 lần/ngày (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng trung bình)
• Thuốc chống loạn thần, chẳng hạn như sulpiride 100 mg x 4 lần/ngày hoặc levosulpiride 25 mg x 3 lần/ngày có thể hiệu lực trong điều trị khó tiêu chức năng. Tuy nhiên cần giải thích rõ ràng với bệnh nhân cơ sở điều trị cũng như các tác động bất lợi có thể gặp phải (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng thấp)
• Không có bằng chứng chot hấy SSRI có thể sử dụng như một chất điều biến thần kinh não – ruột để mang lại hiệu lực điều trị ở bệnh nhân khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng thấp)
• Không có bằng chứng cho thấy SNRI có thể sử dụng như một chất điều biến thần kinh não – ruột để mang lại hiệu quả điều trị cho bệnh nhân khó tiêu chức năng. Tuy nhiên, vì nhóm thuốc này có hiệu lực trong điều trị các bệnh lý đau mạn tính khác, nên có nhiều nghiên cứu về hiệu lực của nhóm thuốc này đối với khó tiêu chức năng vẫn đang được tiến hành (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng thấp)
• Tandospirone 10 mg x 3 lần/ngày có thể có hiệu lực trong điều trị khó tiêu chức năng, nhưng lại không có bằng chứng cho thấy các chất chủ vận 5 0 hydroxytryptamine1A khác (bao gồm buspirone 10 mg x 3 lần/ngày) có hiệu lực. Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm khác vẫn đang được tiến hành (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng thấp)
• Pregabalin 75 mg x 1 lần/ngày có thể hiệu lực, nhưng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng khác vẫn cần thiết. Do vậy, pregabalin chỉ được sử dụng trong bối cảnh được chăm sóc bởi bác sĩ chuyên khoa (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng thấp)
• Mirtazapine 15 mg x 1 lần/ngày có thể hiệu lực trong điều trị khó tiêu chức năng có biểu hiện nó sớm và sụt cân, tuy nhiên thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng khác vẫn cần thiết (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng rất thấp).

Liệu pháp hành vi não – ruột

Khuyến cáo

• Liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân có thể hiệu quả trong điều trị các triệu chứng tổng thể của khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng rất thấp)
• Liệu pháp nhận thức – hành vi có thể có hiệu lực trong điều trị triệu chứng tổng thể của khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chức rất thấp)
• Kiểm soát căng thẳng có thể hiệu lực trong điều trị triệu chứng tổng thể của khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng rất thấp)
• Thôi miên trị liệu có thể có hiệu lực để điều trị triệu chứng tổng thể của khó tiêu chức năng (khuyến cáo yếu; mức độ bằng chứng rất thấp).

KHUYẾN CÁO KIỂM SOÁT BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG NGHIÊM TRỌNG HOẶC KHÓ TRỊ

• Bệnh nhân có triệu chứng khó tiêu chức năng nghiêm trọng hoặc khó trị nên được chăm sóc bởi đội ngũ chăm sóc đa ngành (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng thấp)
• Bệnh nhân có triệu chứng khó tiêu chức năng nghiêm trọng hoặc khó trị nên tránh được điều trị bằng opioid hoặc phẫu thuật (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)
• Bệnh nhân có triệu chứng khó tiêu chức năng nghiêm trọng hoặc khó trị bị sụt cân và hạn chế ăn uống nên được đánh giá rối loạn ăn uống, bao gồm rối loạn hấp thu thực phẩm do hạn chế (avoidant restrictive food intake disorder – ARFID) (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng rất thấp)
• Nên phối hợp với bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng sớm để kiểm soát bệnh nhân bị khó tiêu chức năng nghiêm trọng hoặc dai dẳng để tránh đưa ra chế độ ăn bị hạn chế quá mức (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chức rất thấp).

KẾT LUẬN

Khó tiêu chức năng là bệnh lý rối loạn hệ trục não – ruột phức tạp và đa yếu tố. Khó tiêu chức năng cũng là bệnh lý thường gặp nhất trong những phòng khám tiêu hóa ngoại trú. Cách tiếp cận hiệu quả để chẩn đoán và kiểm soát khó tiêu chức năng là bệnh nhân và xã hội. Khuyến cáo đưa ra những khuyến cáo dựa trên bằng chứng mới nhất về khó tiêu chức năng.

---

NGUỒN

1. Black CJ, Paine PA, Agrawal A, et a. lBritish Society of Gastroenterology guidelines on the management of functional dyspepsia. Gut. 2022;71:1697-1723.

Hội nghị ACC 2022: café có thể bảo vệ tim mạch?

Trước đây, bệnh nhân mắc bệnh tim mạch thường được khuyến cáo nên tránh tiêu thụ café. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng về lợi ích của café đối với sức khỏe. Trong hội nghị thường niên của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) cũng đã báo cáo về lợi ích của café đối với sức khỏe. Cụ thể, báo cáo trong hội nghị đã cho thấy so với nhóm không tiêu thụ café, nhóm tiêu thụ café ít – trung bình có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn 12%, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch thấp hơn 17% và nguy cơ tử vong do đột quỵ thấp hơn 21%.1. Mời bạn đọc tham khảo bài viết “ESC 2021: Café và lợi ích đối với sức khỏe” để tham khảo các bằng chứng tổng hợp về lợi ích của café đối với sức khỏe.

Lợi ích của café một lần nữa được bàn luận trong Hội nghị thường niên của Học viện Tim mạch Hoa Kỳ (American college of cardiology – ACC) diễn ra vào tháng 03 năm 2022. Bài viết nhằm tóm tắt kết quả của các báo cáo về chủ đề này trong hội nghị để cung cấp thêm các bằng chứng về lợi ích của café trên sức khỏe đến bạn đọc.

Tóm tắt phiên hội nghị

Trắc nghiệm viêm khớp dạng thấp: Quản lý tích hợp về Viêm khớp dạng thấp

Áp dụng cách tiếp cận tích hợp để quản lý bằng cách sử dụng kết hợp các liệu pháp và thay đổi lối sống để điều trị toàn bộ con người có thể mang lại lợi ích cho nhiều tình trạng, chẳng hạn như bệnh tim mạch và tiểu đường. Làm thế nào để phương pháp này phù hợp với việc quản lý viêm khớp dạng thấp? Kiểm tra kiến ​​​​thức của bạn với bài kiểm tra này.

Nghiên cứu trường hợp-Tăng Cholesterol/đái đường

Hướng dẫn điều trị cholesterol gần đây nhất (2018) của ACC và AHA vẫn xác định bốn nhóm “lợi ích của statin” mà việc giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) rõ ràng vượt trội hơn nguy cơ mắc các tác dụng phụ. sự kiện.

Bốn nhóm được hưởng lợi từ liệu pháp statin là:

• Bệnh nhân ASCVD lâm sàng (phòng ngừa thứ phát)
• Bệnh nhân có mức cholesterol LDL ≥190 mg/dL
• Bệnh nhân đái tháo đường từ 40 đến 75 tuổi
• Bệnh nhân từ 40 đến 75 tuổi không bị đái tháo đường có nồng độ LDL-cholesterol từ 70 mg/dL đến 189 mg/dL với nguy cơ mắc ASCVD ước tính trong 10 năm là ≥7,5%

So với hướng dẫn về cholesterol của ACC/AHA năm 2013, khuyến nghị sử dụng máy tính nguy cơ ASCVD ở bệnh nhân đái tháo đường để xác định cường độ statin, hướng dẫn mới khuyến nghị rằng tất cả người lớn từ 40 đến 75 tuổi mắc bệnh đái tháo đường nên dùng ít nhất một liều vừa phải. statin (atorvastatin 10–20 mg mỗi ngày, rosuvastatin 5–10 mg mỗi ngày, simvastatin 20–40 mg mỗi ngày, pravastatin 40–80 mg mỗi ngày hoặc lovastatin 40–80 mg mỗi ngày), bất kể mức độ rủi ro ASCVD của họ. Liệu pháp cường độ cao, chẳng hạn như rosuvastatin 20–40 mg mỗi ngày hoặc atorvastatin 40–80 mg mỗi ngày, là một lựa chọn hợp lý thay cho statin cường độ trung bình đối với bệnh nhân đái tháo đường được coi là có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch, với mục tiêu là giảm mức LDL-cholesterol ≥50%.

Pravastatin 10 mg mỗi ngày được coi là statin cường độ thấp và do đó sẽ không phải là lựa chọn thích hợp ở bệnh nhân tiểu đường này.

Icosapent ethyl làm giảm nồng độ triglycerid một cách hiệu quả, đặc biệt ở những người bị tăng triglycerid máu nặng (>500 mg/dL). Các nghiên cứu đã cho thấy lợi ích về tim mạch khi icosapent ethyl được thêm vào statin ở bệnh nhân tăng triglycerid máu có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao (do ASCVD đã được xác định hoặc bệnh tiểu đường loại 2 có thêm ít nhất một yếu tố nguy cơ ASCVD). Do đó, các hướng dẫn hiện tại đề nghị xem xét icosapent ethyl như một chất bổ sung cho statin ở nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên, bắt đầu dùng statin nên được ưu tiên hơn.

Axit nicotinic và fibrate không được chứng minh là làm giảm nguy cơ tim mạch một cách nhất quán và thường được dành riêng cho những bệnh nhân có mức chất béo trung tính tăng cao nghiêm trọng hoặc mức HDL-cholesterol rất thấp.

Lựa chọn điều trị thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân tim mạch

---

1. Mở đầu

Vào ngày 09/09/2022, hội thảo khoa học với chủ đề “Lựa chọn điều trị thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân tim mạch” đã diễn ra trên Docquity và thu hút hàng trăm sự theo dõi của nhân viên y tế trên khắp cả nước. Với sự góp mặt của những chuyên gia hàng đầu – TS.BS. Cao Thanh Ngọc, Trưởng khoa Nội cơ xương khớp – Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và ThS.BS. Trần Thị Thanh Tú– Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình – Bệnh viên đa khoa Tâm Anh, buổi hội thảo đã diễn ra thành công tốt đẹp.

Để theo dõi buổi hội thảo, mời quý nhân viên y tế click vào đường dẫn: https://docquity.app.link/Revt54TeRtb

2. Phát biểu khai mạc – TS.BS Cao Thanh Ngọc

Thoái hóa khớp là bệnh lý thường gặp khi thực hành lâm sàng với các bác sĩ ở các chuyên khoa khác nhau. Thoái hóa khớp cũng là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi. Nhóm bệnh nhân này thường có bệnh lý mắc kèm khác, đặc biệt là các bệnh lý tim mạch. Do đó, đã có không ít bác sĩ gặp phải khó khăn khi đưa ra quyết định điều trị cho bệnh nhân thoái hóa khớp mắc kèm bệnh lý tim mạch. Điều trị thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân mắc kèm bệnh lý tim mạch cũng là vấn đề lâm sàng nhận được nhiều sự quan tâm của các bác sĩ. Chính vì vậy, buổi hội thảo với chủ đề “Lựa chọn điều trị thoái khóa khớp gối ở bệnh nhân tim mạch” được diễn ra nhằm hỗ trợ các bác sĩ trong việc kiểm soát thoái hóa khớp ở nhóm bệnh nhân này. Với báo cáo viên ThS.BS. Trần Thị Thanh Tú, buổi hội thảo sẽ mang lại góc nhìn mới mẻ về cách tiếp cận kiểm soát thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân mắc kèm bệnh lý tim mạch.

3. Thoái hóa khớp gối và các bệnh đồng mắc

Thoái hóa khớp là tình trạng đặc trưng bởi sự thoái hóa của sụn khớp. Bên cạnh những cơ chế liên quan đến tác động cơ học và sự lão hóa của sụn khớp thì các phản ứng viêm đóng vai trò hết sức quan trọng trong sinh lý bệnh của thoái hóa khớp1.

Hiện nay, thoái hóa khớp gây ảnh hưởng đến khoảng 3.3 – 3.6% dân số trên thế giới và gây tàn tật cho khoảng 43 triệu người. Thoái hóa khớp đồng thời là bệnh lý đứng thứ 11 trong danh sách những bệnh lý gây suy yếu trên thế giới. Trong danh sách các bệnh lý cơ xương khớp thường gặp, thoái hóa khớp đứng thứ 3 chỉ sau đau lưng và đau lưng thường xuyên. Với xu hướng già hóa của dân số, thoái hóa khớp gối trở thành vấn đề nóng bỏng nhận được nhiều sự quan tâm2.

Tỷ lệ bệnh nhân thoái hóa khớp gối có bệnh lý mắc kèm khá cao. Kết quả nghiên cứu so sánh các bệnh lý mắc kèm thường gặp giữa 2 nhóm bệnh nhân > 45 tuổi mắc thoái hóa khớp và không mắc thoái hóa khớp đã cho thấy 10 bệnh mắc kèm thường gặp hơn ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Những bệnh lý này bao gồm các bệnh tim mạch, đột quỵ và thiếu máu. Tương tự với những chia sẻ của TS.BS. Cao Thanh Ngọc, thoái hóa khớp là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi. Người cao tuổi lại thường có bệnh lý mắc kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, cũng như có các tình trạng thừa cân, béo phì. Tất cả những yếu tố này đều là các yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch. Do vậy, bệnh nhân thoái hóa khớp gối mắc kèm các bệnh tim mạch là tình trạng thường gặp đối với bác sĩ khi thực hành3.

4. Lựa chọn điều trị thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân tim mạch

4.1. Các khuyến cáo hiện nay

Hướng dẫn điều trị thoái khóa khớp gối của Hiệp hội Châu Âu về Khía cạnh Lâm sàng và Kinh tế của Thoái hóa khớp (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) năm 2019 đã nhấn mạnh vai trò của biện pháp điều trị cốt lõi cần được áp dụng với mọi bệnh nhân thoái hóa khớp. Những biện pháp này bao gồm giáo dục bệnh nhân, điều chỉnh lối sống (giảm cân nếu thừa cân hoặc béo phì) và tập thể dục đúng cách, đặc biệt là những bài tập tăng cường sức mạnh cơ tứ đầu đùi. ESCEO cũng đưa ra khuyến cáo cho nhóm thuốc SYSADOA và acetaminophen để điều trị triệu chứng của thoái hóa khớp, nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị thì đổi sang thuốc kháng viêm non-steroid (non-steroidal anti-inflammatory drugs – NSAID) đường ngoài da. Sau khi được điều trị bằng NSAID ngoài da, nếu bệnh nhân vẫn còn biểu hiện triệu chứng thì lựa chọn các biện pháp như NSAID hệ thống, tiêm corticosteroid nội khớp hoặc tiêm acid hyaluronic (HA) nội khớp. Nếu bệnh nhân vẫn không đáp ứng sau các bước điều trị cơ bản ban đầu, thì có thể phải cân nhắc lựa chọn các opioid cường độ yếu và các thuốc giảm đau trung ương. Nếu bệnh nhân vẫn không đáp ứng với các biện pháp điều trị nội khoa thì lựa chọn cuối cùng là phẫu thuật, thay khớp gối hoặc đục xương chỉnh trục. Hình 1 thể hiện các khuyến cáo của ESCEO4.

Hình 1. Phác đồ điều trị cho bệnh nhân thoái hóa khớp

Tương tự ESCEO, hướng dẫn của Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology –ACR) năm 2019 đã đưa ra khuyến cáo mạnh cho 3 biện pháp điều trị đối với tất cả bệnh nhân thoái hóa khớp gối có biểu hiện triệu chứng. Các biện pháp này bao gồm (i) NSAID tại chỗ; (ii) NSAID hệ thống và (iii) tiêm corticosteroid nội khớp. Một số các biện pháp điều trị khác có thể được cận nhắc cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể như (i) capsaicin ngoài da; (ii) các thuốc giảm đau thông thường như acetaminophen và (iii) các opioid yếu như tramadol. Qua các khuyến cáo này của ACR, chúng ta có thể nhận thấy tầm quan trọng của các biện pháp kháng viêm trong kiểm soát thoái hóa khớp5.

Hướng dẫn của Hiệp hội Điều trị Thấp khớp Châu Âu (European League Against Rheumatism – EULAR) năm 2000 cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của biện pháp không dùng thuốc. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu thì acetaminophen nên được cân nhắc lựa chọn là biện pháp giảm dau đầu tay. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với acetaminophen thì đổi sang NSAID ngoài da hoặc NSAID đường uống để kiểm soát triệu chứng, đặc biệt là ở bệnh nhân có tràn dịch khớp hoặc đau khớp nhiều. Tiêm corticosteroid nội khớp được chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân có phản ứng viêm, đặc biệt là khi có tràn dịch khớp. EULAR cho rằng các biện pháp điều trị như SYSADOA hay tiêm HA nội khớp có khả năng thay đổi cấu trúc sụn khớp và có thể được chỉ định cho một số bệnh nhân. Tuy nhiên cần có thêm nhiều bằng chứng để EULAR đưa ra khuyến cáo mức độ mạnh cho các biện pháp này6.

4.2. NSAID

Cho đến nay vẫn không có quá nhiều lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Các thuốc điều trị tập trung chủ yếu vào việc kiểm soát đau và các phản ứng viêm. NSAID và corticosteroid tiêm nội khớp là 2 nhóm thuốc đều được khuyến cáo ở hầu hết khuyến cáo do hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng. Tuy nhiên, sử dụng NSAID trên bệnh nhân tim mạch cũng là một vấn đề nhức nhối.

Nguy cơ khi dùng NSAID

NSAID can thiệp vào quá trình chuyển đổi giữa acid arachidonic và prostaglandin. Trong số các prostaglandin này, có những prostaglandin có vai trò bảo vệ niêm mạc dạ dày, tăng tưới máu thận, giãn mạch và ức chế kết tập tiểu cầu. Chính vì vậy, điều trị bằng NSAID khiến bệnh nhân phải đối mặt với các vấn đề tim mạch, thận và tiêu hóa. Có 3 nhóm bệnh lý tim mạch thường gặp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối cao tuổi, bao gồm bệnh tim mạch vành, tăng huyết áp và suy tim7.

NSAID và nguy cơ tim mạch

Nghiên cứu của Trelle và cộng sự đã cho thấy mối liên hệ giữa NSAID và các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong do nguyên nhân tim mạch). Trong số các NSAID được khảo sát, naproxen là hoạt chất gây ra ít các biến cố có hại trên tim mạch nhất. Chính vì vậy, naproxen được xem là NSAID an toàn nhất cho các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch8.

NSAID trên bệnh nhân hậu nhồi máu cơ tim

Với những bằng chứng mới hơn về nguy cơ tim mạch trên các nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim mạch cụ thể, chẳng hạn như bệnh nhân hậu nhồi máu cơ tim, thì việc sử dụng bất kỳ NSAID nào cũng đều làm gia tăng đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch (tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ thiếu máu hoặc thuyên tắc động mạch hệ thống) và xuất huyết hậu nhồi máu cơ tim khi so sánh với nhóm bệnh nhân không được điều trị bằng NSAID9.

NSAID và bệnh mạch vành

Tương tự ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn tính ổn định. Nghiên cứu năm 2011 của Bavry và cộng sự đã cho thấy NSAID làm tăng nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ, tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do nguyên nhân tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn10.

NSAID và suy tim

Tương tự bệnh mạch vành, NSAID làm tăng khoảng 24% nguy cơ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Một số NSAID làm tăng rõ rệt nguy cơ tái nhập viện vì suy tim như etoricoxib và diclofenac. Bệnh nhân được điều trị bằng celecoxib có xu hướng ít phải tái nhập viện vì suy tim hơn11.

Khi đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim, nghiên cứu của Gislason và cộng sự đã cho thấy NSAID bất kỳ (kể cả rofecoxib, celecoxib hay naproxen) đều làm tăng biến cố tử vong ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là khi sử dụng với liều cao12.

NSAID và huyết áp

Mối liên hệ giữa NSAID và huyết áp cũng đã được nghiên cứu. Phân tích gộp của Zhang và cộng sự đã cho thấy các NSAID ức chế chọn lọc trên cyclooxygenase 2 làm tăng nguy cơ tăng huyết áp. Tuy nhiên có sự chênh lệch giữa các loại NSAID, rofecoxib có tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp cao nhất, ngược lại celecoxib không làm tăng nguy cơ tăng huyết áp13.

Kết quả nghiên cứu PRECISION-ABPM so sánh tác động trên huyết áp của ibuprofen, naproxen và celecoxib ở bệnh nhân viêm khớp cho thấy rằng sau khoảng 4 tháng điều trị, celecoxib làm giảm khoảng 0.3 mmHg huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ. Mặc dù sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê nhưng đây cũng được xem là bằng chứng cho thấy celecoxib ít gây tác động bất lợi trên huyết áp. Naproxen và ibuprofen làm tăng lần lượt 1.6 và 3.7 mmHg huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ. Cần lưu ý rằng sự thay đổi về huyết áp ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng ibuprofen là có ý nghĩa thống kê. Tóm lại, nghiên cứu này cho thấy naproxen và celecoxib không gây ảnh hưởng nhiều đến huyết áp14.

NSAID ngoài da

Liệu NSAID ngoài da có làm gia tăng yếu tố nguy cơ trên tim mạch hay không? Phân tích gộp của Zen và cộng sự tiến hành so sánh tính an toàn của NSAID ngoài da và NSAID đường uống cho thấy NSAID ngoài da gây ra ít hơn các biến cố tim mạch chính, xuất huyết và tử vong do mọi nguyên nhân có ý nghĩa thống kê so với NSAID đường uống15

NSAID ngoài da cũng đã chứng minh được tính không thua kém với acetaminophen về hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng ở bệnh nhân thoái hóa khớp. Không những vậy, vào tuần điều trị thứ 4 điều trị, NSAID cho thấy sự vượt trội hơn acetaminophen về mặt cải thiện chức năng khớp gối. Như vậy, NSAID ngoài da đã cho thấy sự vượt trội hơn acetaminophen về tính hiệu quả và hơn NSAID đường uống về tính an toàn15.

Sử dụng NSAID trong thực hành lâm sàng

Cho đến nay vẫn chưa có hướng dẫn rõ ràng về việc sử dụng NSAID đường uống. Tuy nhiên đã có một số đồng thuận để tham khảo trong việc lựa chọn NSAID sao cho an toàn cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối có yếu tố nguy cơ tim mạch. Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch thì cần ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc để kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân, chẳng hạn như lối sống lành mạnh, giảm cân, tập thể dục và kết hợp với các phương pháp vật lý trị liệu tại chỗ để kiểm soát cơn đau. Nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị thì bổ sung NSAID ngoài da. Nếu bệnh nhân tiếp tục không đáp ứng điều trị và buộc phải điều trị bằng NSAID đường uống thì nên (i) thông báo với bệnh nhân rằng NSAID đường uống là biện pháp điều trị phụ trợ; (ii) kê đơn NSAID với liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất; (iii) tái đánh giá sau 1 tuần điều trị để xem xét đáp ứng điều trị để thay đổi liều hoặc ngưng thuốc kịp thời để hạn chế tác động bất lợi của NSAID16.

Nếu bệnh nhân phải điều trị bằng NSAID đường uống thì nên ưu tiên ibuprofen hoặc naproxen. Đây là 2 hoạt chất giảm đau hiệu quả và có ít tác động bất lợi trên tim mạch hơn. Tuy nhiên cần lưu ý đến những tác động bất lợi trên dạ dày khi điều trị bằng 2 thuốc này. Tác động bất lợi trên tim mạch của celecoxib phụ thuộc liều, celecoxib liều thấp (<200 mg/ngày) gây ra ít tác động bất lợi trên tim mạch, nhưng celecoxib liều cao (>200 mg/ngày) lại làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch. Diclofenac là lựa chọn không được ưu tiên vì những tác động bất lợi trên tim mạch. Tuy nhiên cần lưu ý rằng cả 4 hoạt chất thuộc nhóm NSAID nói trên đều làm tăng nguy cơ suy tim16.

Một đồng thuận năm 2015 về việc sử dụng NSAID ở bệnh nhân thoái hóa khớp cho rằng bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa cao cộng với nguy cơ tim mạch cao thì nên tránh sử dụng NSAID nếu có biện pháp thay thế, nếu bắt buộc phải sử dụng NSAID thì nên lựa chọn naproxen hoặc celecoxibliều thấp phối hợp với PPI. Bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa cao cộng với yếu tố tim mạch thấp thì nên lựa chọn celecoxib phối hợp hoặc không phối hợp với PPI. Đối với bệnh nhân có yếu tố tiêu hóa thấp cộng với yếu tố nguy cơ tim mạch cao thì nên lựa chọn celecoxib liều thấp hoặc naproxen đơn độc, việc phối hợp với PPI chỉ cần thiết với một số bệnh nhân chọn lọc có sử dụng aspirin. Tóm lại việc lựa chọn NSAID đường uống nên cân nhắc 2 yếu tố chính, bao gồm nguy cơ tiêu hóa và nguy cơ tim mạch. Hình 2 thể hiện quá trình lựa chọn NSAID dựa trên nguy cơ tim mạch và nguy cơ tiêu hóa17.

Hình 2. Phác đồ lựa chọn NSAID dựa trên yếu tố nguy cơ tim mạch và tiêu hóa của bệnh nhân

4.3. Opioid

Cho đến nay vẫn chưa có nhiều bằng chứng về các biện pháp điều trị khác ở bệnh nhân thoái hóa khớp mắc kèm bệnh lý tim mạch. Kết quả một nghiên cứu về việc sử dụng opioid để giảm đau không do ung thư cho thấy opioid làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim so với nhóm chứng. Cụ thể, opioid cường độ cao như morphin hay meperidine làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim nhiều hơn so với opioid cường độ yếu hơn như tramadol. Tuy nhiên liệu tramadol có làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim hay không thì vẫn chưa thể kết luận18.

4.4. Acetaminophen

Nghiên cứu của Fulton và cộng sự đã cho thấy acetaminophen không làm gia tăng bất kỳ yếu tố nguy cơ tim mạch nào so với nhóm chứng19. Tuy nhiên, một phân tích gộp được tiến hành vào năm 2016 lại cho thấy mối tương quan giữa acetaminophen và yếu tố nguy cơ tim mạch. Khi phân tích từng nghiên cứu trong phân tích gộp thì có thể thấy mối tương quan này có liên quan đến thời gian và đáp ứng – liều. Cụ thể nghiên cứu của Chan và cộng sự năm 2006 cho thấy nguy cơ tim mạch chỉ tăng lên ở 2 nhóm bệnh nhân được điều trị bằng acetaminophen trong khoảng thời gian dài hơn 22 ngày và được điều trị bằng acetaminophen với liều > 15 viên nén/tuần (viên 500 mg). Như vậy, acetaminophen vẫn có thể được xem là biện pháp an toàn, tuy nhiên cần tối ưu hóa thời gian cũng như liều lượng sử dụng20.

4.5. Diacerein

Một số biện pháp điều trị trong nhóm SYSADOA như diacerein đã cho thấy bằng chứng an toàn trên tim mạch trong điều trị thoái hóa khớp. Cho đến nay diacerein không cho thấy bất kỳ độc tính nào trên tim mạch. Hình 3 thể hiện tính an toàn của diacerein trên tim mạch21.

Hình 3. Tính an toàn của diacerein trên tim mạch

Trong vòng 20 năm được lưu hành trên thị trường, với hơn 900.000 bệnh nhân được điều trị bằng diacerein mỗi năm. Diacerein đã gây ấn tượng với tính an toàn trên tim mạch khi không có bất kỳ biến cố tim mạch nào bao gồm (i) tăng huyết áp; (ii) rối loạn chức năng thận; (iii) đái tháo đường hay (iv) rối loạn lipid máu nào được ghi nhận. Như vậy có thể nói diacerein tương đối an toàn cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch và có thể cân nhắc diacerein để kiểm soát thoái hóa khớp nếu bệnh nhân phù hợp với chỉ định.

5. Kết luận

Bệnh lý tim mạch là một bệnh đồng mắc thường gặp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Việc điều trị thoái hóa khớp ở bệnh nhân mắc kèm bệnh tim mạch cần phối hợp đa trị liệu, trong đó các biện pháp không dùng thuốc là biện pháp đóng vai trò trung tâm. Một số biện pháp an toàn trên tim mạch cho bệnh nhân thoái hóa khớp bao gồm NSAID ngoài da và acetaminophen. Đối với nhóm bệnh nhân này, việc lựa chọn thuốc điều trị cần cá thể hóa, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ để tối ưu hóa hiệu quả điều trị và tối thiểu hóa các tác động bất lợi.

---

Tài liệu tham khảo

1. Yunus MHM, Nordin A, Kamal H. Pathophysiological Perspective of Osteoarthritis. Medicina. 2020;56(11):614. doi: 10.3390/medicina56110614.
2. Sen R, Hurley JA. Osteoarthritis. StatPearls Treasure Island (FL). Updated 01 May 2022.
3. Australian Institute of Health and Welfare. Osteoarthritis. Australian Government. Updated 25 Aug 2020. Accessed date 31 Oct 2022. URL: https://www.aihw.gov.au/reports/chronic-musculoskeletal-conditions/osteoarthritis/contents/impact-of-osteoarthritis
4. Bruyère, Olivier, et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Seminars in arthritis and rheumatism. 2019;49(3):337-350. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008
5. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020;72(2):149-162. DOI: 10.1002/acr.24131
6. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases. 2000;59:936-944. DOI: 10.1136/ard.59.12.936
7. Medical pharmacology. Major Side Effects of NSAIDs & COX-2 Selective Inhibitors. Tulane University School of Medicine. URL: https://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/nsaid_side_effects?do=
8. Trelle S, Reichenbach S, Wandel et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011;342:c7086. DOI: 10.1136/bmj.c7086.
9. Kang DO, An H, Park GU et al. Cardiovascular and Bleeding Risks Associated with Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs After Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2020;76(5):518-529. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.06.017.
10. Bavry AA, Khaliq A, Gong Y et al. Harmful effects of NSAIDs among patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2011;124(7):614-20.
11. Arfè A, Scotti L, Varas-Lorenzo C et al. Safety of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (SOS) Project Consortium. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study. BMJ. 2016;354:i4857. DOI: 10.1136/bmj.i4857.
12. Gislason, Gunnar H., et al. Increased mortality and cardiovascular morbidity associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in chronic heart failure. Archives of internal medicine. 2009;169(2):141-149.
13. Zhang J, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events: meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2006;296(13):1619-1632.
14. Ruschitzka, Frank, et al. Differential blood pressure effects of ibuprofen, naproxen, and celecoxib in patients with arthritis: the PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) Trial. European heart journal. 2017;38(44): 3282-3292.
15. Zeng C, Doherty M, Persson MSM et al. Comparative efficacy and safety of acetaminophen, topical and oral non-steroidal anti-inflammatory drugs for knee osteoarthritis: evidence from a network meta-analysis of randomized controlled trials and real-world data. Osteoarthritis Cartilage. 2021;29(9):1242-1251. DOI: 10.1016/j.joca.2021.06.004.
16. Schjerning AM, McGettigan P, Gislason G. Cardiovascular effects and safety of (non-aspirin) NSAIDs. Nat Rev Cardiol. 2020;17(9):574-584. DOI: 10.1038/s41569-020-0366-z.
17. Scarpignato, C., Lanas, A., Blandizzi, C. et al. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis – an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med. 2015;13(55). DOI: 10.1186/s12916-015-0285-8
18. Li L, Setoguchi S, Cabral H, Jick S. Opioid use for noncancer pain and risk of myocardial infarction amongst adults. J Intern Med. 2013;273(5):511-26. DOI: 10.1111/joim.12035.
19. Fulton RL, Walters MR, Morton R et al. Acetaminophen use and risk of myocardial infarction and stroke in a hypertensive cohort. Hypertension. 2015;65(5):1008-14. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.04945.
20. Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis. 2016;75(3):552-9. DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-206914.
21. Pavelka, Karel et al. “Diacerein: Benefits, Risks and Place in the Management of Osteoarthritis. An Opinion-Based Report from the ESCEO.” Drugs & aging. 2016;33(2):75-85.