Trắc nghiệm viêm khớp dạng thấp: Quản lý tích hợp về Viêm khớp dạng thấp

Áp dụng cách tiếp cận tích hợp để quản lý bằng cách sử dụng kết hợp các liệu pháp và thay đổi lối sống để điều trị toàn bộ con người có thể mang lại lợi ích cho nhiều tình trạng, chẳng hạn như bệnh tim mạch và tiểu đường. Làm thế nào để phương pháp này phù hợp với việc quản lý viêm khớp dạng thấp? Kiểm tra kiến ​​​​thức của bạn với bài kiểm tra này.

Nghiên cứu trường hợp-Tăng Cholesterol/đái đường

Hướng dẫn điều trị cholesterol gần đây nhất (2018) của ACC và AHA vẫn xác định bốn nhóm “lợi ích của statin” mà việc giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) rõ ràng vượt trội hơn nguy cơ mắc các tác dụng phụ. sự kiện.

Bốn nhóm được hưởng lợi từ liệu pháp statin là:

• Bệnh nhân ASCVD lâm sàng (phòng ngừa thứ phát)
• Bệnh nhân có mức cholesterol LDL ≥190 mg/dL
• Bệnh nhân đái tháo đường từ 40 đến 75 tuổi
• Bệnh nhân từ 40 đến 75 tuổi không bị đái tháo đường có nồng độ LDL-cholesterol từ 70 mg/dL đến 189 mg/dL với nguy cơ mắc ASCVD ước tính trong 10 năm là ≥7,5%

So với hướng dẫn về cholesterol của ACC/AHA năm 2013, khuyến nghị sử dụng máy tính nguy cơ ASCVD ở bệnh nhân đái tháo đường để xác định cường độ statin, hướng dẫn mới khuyến nghị rằng tất cả người lớn từ 40 đến 75 tuổi mắc bệnh đái tháo đường nên dùng ít nhất một liều vừa phải. statin (atorvastatin 10–20 mg mỗi ngày, rosuvastatin 5–10 mg mỗi ngày, simvastatin 20–40 mg mỗi ngày, pravastatin 40–80 mg mỗi ngày hoặc lovastatin 40–80 mg mỗi ngày), bất kể mức độ rủi ro ASCVD của họ. Liệu pháp cường độ cao, chẳng hạn như rosuvastatin 20–40 mg mỗi ngày hoặc atorvastatin 40–80 mg mỗi ngày, là một lựa chọn hợp lý thay cho statin cường độ trung bình đối với bệnh nhân đái tháo đường được coi là có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch, với mục tiêu là giảm mức LDL-cholesterol ≥50%.

Pravastatin 10 mg mỗi ngày được coi là statin cường độ thấp và do đó sẽ không phải là lựa chọn thích hợp ở bệnh nhân tiểu đường này.

Icosapent ethyl làm giảm nồng độ triglycerid một cách hiệu quả, đặc biệt ở những người bị tăng triglycerid máu nặng (>500 mg/dL). Các nghiên cứu đã cho thấy lợi ích về tim mạch khi icosapent ethyl được thêm vào statin ở bệnh nhân tăng triglycerid máu có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao (do ASCVD đã được xác định hoặc bệnh tiểu đường loại 2 có thêm ít nhất một yếu tố nguy cơ ASCVD). Do đó, các hướng dẫn hiện tại đề nghị xem xét icosapent ethyl như một chất bổ sung cho statin ở nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên, bắt đầu dùng statin nên được ưu tiên hơn.

Axit nicotinic và fibrate không được chứng minh là làm giảm nguy cơ tim mạch một cách nhất quán và thường được dành riêng cho những bệnh nhân có mức chất béo trung tính tăng cao nghiêm trọng hoặc mức HDL-cholesterol rất thấp.

Lựa chọn điều trị thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân tim mạch

---

1. Mở đầu

Vào ngày 09/09/2022, hội thảo khoa học với chủ đề “Lựa chọn điều trị thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân tim mạch” đã diễn ra trên Docquity và thu hút hàng trăm sự theo dõi của nhân viên y tế trên khắp cả nước. Với sự góp mặt của những chuyên gia hàng đầu – TS.BS. Cao Thanh Ngọc, Trưởng khoa Nội cơ xương khớp – Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và ThS.BS. Trần Thị Thanh Tú– Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình – Bệnh viên đa khoa Tâm Anh, buổi hội thảo đã diễn ra thành công tốt đẹp.

Để theo dõi buổi hội thảo, mời quý nhân viên y tế click vào đường dẫn: https://docquity.app.link/Revt54TeRtb

2. Phát biểu khai mạc – TS.BS Cao Thanh Ngọc

Thoái hóa khớp là bệnh lý thường gặp khi thực hành lâm sàng với các bác sĩ ở các chuyên khoa khác nhau. Thoái hóa khớp cũng là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi. Nhóm bệnh nhân này thường có bệnh lý mắc kèm khác, đặc biệt là các bệnh lý tim mạch. Do đó, đã có không ít bác sĩ gặp phải khó khăn khi đưa ra quyết định điều trị cho bệnh nhân thoái hóa khớp mắc kèm bệnh lý tim mạch. Điều trị thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân mắc kèm bệnh lý tim mạch cũng là vấn đề lâm sàng nhận được nhiều sự quan tâm của các bác sĩ. Chính vì vậy, buổi hội thảo với chủ đề “Lựa chọn điều trị thoái khóa khớp gối ở bệnh nhân tim mạch” được diễn ra nhằm hỗ trợ các bác sĩ trong việc kiểm soát thoái hóa khớp ở nhóm bệnh nhân này. Với báo cáo viên ThS.BS. Trần Thị Thanh Tú, buổi hội thảo sẽ mang lại góc nhìn mới mẻ về cách tiếp cận kiểm soát thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân mắc kèm bệnh lý tim mạch.

3. Thoái hóa khớp gối và các bệnh đồng mắc

Thoái hóa khớp là tình trạng đặc trưng bởi sự thoái hóa của sụn khớp. Bên cạnh những cơ chế liên quan đến tác động cơ học và sự lão hóa của sụn khớp thì các phản ứng viêm đóng vai trò hết sức quan trọng trong sinh lý bệnh của thoái hóa khớp1.

Hiện nay, thoái hóa khớp gây ảnh hưởng đến khoảng 3.3 – 3.6% dân số trên thế giới và gây tàn tật cho khoảng 43 triệu người. Thoái hóa khớp đồng thời là bệnh lý đứng thứ 11 trong danh sách những bệnh lý gây suy yếu trên thế giới. Trong danh sách các bệnh lý cơ xương khớp thường gặp, thoái hóa khớp đứng thứ 3 chỉ sau đau lưng và đau lưng thường xuyên. Với xu hướng già hóa của dân số, thoái hóa khớp gối trở thành vấn đề nóng bỏng nhận được nhiều sự quan tâm2.

Tỷ lệ bệnh nhân thoái hóa khớp gối có bệnh lý mắc kèm khá cao. Kết quả nghiên cứu so sánh các bệnh lý mắc kèm thường gặp giữa 2 nhóm bệnh nhân > 45 tuổi mắc thoái hóa khớp và không mắc thoái hóa khớp đã cho thấy 10 bệnh mắc kèm thường gặp hơn ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Những bệnh lý này bao gồm các bệnh tim mạch, đột quỵ và thiếu máu. Tương tự với những chia sẻ của TS.BS. Cao Thanh Ngọc, thoái hóa khớp là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi. Người cao tuổi lại thường có bệnh lý mắc kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, cũng như có các tình trạng thừa cân, béo phì. Tất cả những yếu tố này đều là các yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch. Do vậy, bệnh nhân thoái hóa khớp gối mắc kèm các bệnh tim mạch là tình trạng thường gặp đối với bác sĩ khi thực hành3.

4. Lựa chọn điều trị thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân tim mạch

4.1. Các khuyến cáo hiện nay

Hướng dẫn điều trị thoái khóa khớp gối của Hiệp hội Châu Âu về Khía cạnh Lâm sàng và Kinh tế của Thoái hóa khớp (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) năm 2019 đã nhấn mạnh vai trò của biện pháp điều trị cốt lõi cần được áp dụng với mọi bệnh nhân thoái hóa khớp. Những biện pháp này bao gồm giáo dục bệnh nhân, điều chỉnh lối sống (giảm cân nếu thừa cân hoặc béo phì) và tập thể dục đúng cách, đặc biệt là những bài tập tăng cường sức mạnh cơ tứ đầu đùi. ESCEO cũng đưa ra khuyến cáo cho nhóm thuốc SYSADOA và acetaminophen để điều trị triệu chứng của thoái hóa khớp, nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị thì đổi sang thuốc kháng viêm non-steroid (non-steroidal anti-inflammatory drugs – NSAID) đường ngoài da. Sau khi được điều trị bằng NSAID ngoài da, nếu bệnh nhân vẫn còn biểu hiện triệu chứng thì lựa chọn các biện pháp như NSAID hệ thống, tiêm corticosteroid nội khớp hoặc tiêm acid hyaluronic (HA) nội khớp. Nếu bệnh nhân vẫn không đáp ứng sau các bước điều trị cơ bản ban đầu, thì có thể phải cân nhắc lựa chọn các opioid cường độ yếu và các thuốc giảm đau trung ương. Nếu bệnh nhân vẫn không đáp ứng với các biện pháp điều trị nội khoa thì lựa chọn cuối cùng là phẫu thuật, thay khớp gối hoặc đục xương chỉnh trục. Hình 1 thể hiện các khuyến cáo của ESCEO4.

Hình 1. Phác đồ điều trị cho bệnh nhân thoái hóa khớp

Tương tự ESCEO, hướng dẫn của Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology –ACR) năm 2019 đã đưa ra khuyến cáo mạnh cho 3 biện pháp điều trị đối với tất cả bệnh nhân thoái hóa khớp gối có biểu hiện triệu chứng. Các biện pháp này bao gồm (i) NSAID tại chỗ; (ii) NSAID hệ thống và (iii) tiêm corticosteroid nội khớp. Một số các biện pháp điều trị khác có thể được cận nhắc cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể như (i) capsaicin ngoài da; (ii) các thuốc giảm đau thông thường như acetaminophen và (iii) các opioid yếu như tramadol. Qua các khuyến cáo này của ACR, chúng ta có thể nhận thấy tầm quan trọng của các biện pháp kháng viêm trong kiểm soát thoái hóa khớp5.

Hướng dẫn của Hiệp hội Điều trị Thấp khớp Châu Âu (European League Against Rheumatism – EULAR) năm 2000 cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của biện pháp không dùng thuốc. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu thì acetaminophen nên được cân nhắc lựa chọn là biện pháp giảm dau đầu tay. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với acetaminophen thì đổi sang NSAID ngoài da hoặc NSAID đường uống để kiểm soát triệu chứng, đặc biệt là ở bệnh nhân có tràn dịch khớp hoặc đau khớp nhiều. Tiêm corticosteroid nội khớp được chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân có phản ứng viêm, đặc biệt là khi có tràn dịch khớp. EULAR cho rằng các biện pháp điều trị như SYSADOA hay tiêm HA nội khớp có khả năng thay đổi cấu trúc sụn khớp và có thể được chỉ định cho một số bệnh nhân. Tuy nhiên cần có thêm nhiều bằng chứng để EULAR đưa ra khuyến cáo mức độ mạnh cho các biện pháp này6.

4.2. NSAID

Cho đến nay vẫn không có quá nhiều lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Các thuốc điều trị tập trung chủ yếu vào việc kiểm soát đau và các phản ứng viêm. NSAID và corticosteroid tiêm nội khớp là 2 nhóm thuốc đều được khuyến cáo ở hầu hết khuyến cáo do hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng. Tuy nhiên, sử dụng NSAID trên bệnh nhân tim mạch cũng là một vấn đề nhức nhối.

Nguy cơ khi dùng NSAID

NSAID can thiệp vào quá trình chuyển đổi giữa acid arachidonic và prostaglandin. Trong số các prostaglandin này, có những prostaglandin có vai trò bảo vệ niêm mạc dạ dày, tăng tưới máu thận, giãn mạch và ức chế kết tập tiểu cầu. Chính vì vậy, điều trị bằng NSAID khiến bệnh nhân phải đối mặt với các vấn đề tim mạch, thận và tiêu hóa. Có 3 nhóm bệnh lý tim mạch thường gặp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối cao tuổi, bao gồm bệnh tim mạch vành, tăng huyết áp và suy tim7.

NSAID và nguy cơ tim mạch

Nghiên cứu của Trelle và cộng sự đã cho thấy mối liên hệ giữa NSAID và các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong do nguyên nhân tim mạch). Trong số các NSAID được khảo sát, naproxen là hoạt chất gây ra ít các biến cố có hại trên tim mạch nhất. Chính vì vậy, naproxen được xem là NSAID an toàn nhất cho các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch8.

NSAID trên bệnh nhân hậu nhồi máu cơ tim

Với những bằng chứng mới hơn về nguy cơ tim mạch trên các nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim mạch cụ thể, chẳng hạn như bệnh nhân hậu nhồi máu cơ tim, thì việc sử dụng bất kỳ NSAID nào cũng đều làm gia tăng đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch (tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ thiếu máu hoặc thuyên tắc động mạch hệ thống) và xuất huyết hậu nhồi máu cơ tim khi so sánh với nhóm bệnh nhân không được điều trị bằng NSAID9.

NSAID và bệnh mạch vành

Tương tự ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn tính ổn định. Nghiên cứu năm 2011 của Bavry và cộng sự đã cho thấy NSAID làm tăng nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ, tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do nguyên nhân tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn10.

NSAID và suy tim

Tương tự bệnh mạch vành, NSAID làm tăng khoảng 24% nguy cơ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Một số NSAID làm tăng rõ rệt nguy cơ tái nhập viện vì suy tim như etoricoxib và diclofenac. Bệnh nhân được điều trị bằng celecoxib có xu hướng ít phải tái nhập viện vì suy tim hơn11.

Khi đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim, nghiên cứu của Gislason và cộng sự đã cho thấy NSAID bất kỳ (kể cả rofecoxib, celecoxib hay naproxen) đều làm tăng biến cố tử vong ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là khi sử dụng với liều cao12.

NSAID và huyết áp

Mối liên hệ giữa NSAID và huyết áp cũng đã được nghiên cứu. Phân tích gộp của Zhang và cộng sự đã cho thấy các NSAID ức chế chọn lọc trên cyclooxygenase 2 làm tăng nguy cơ tăng huyết áp. Tuy nhiên có sự chênh lệch giữa các loại NSAID, rofecoxib có tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp cao nhất, ngược lại celecoxib không làm tăng nguy cơ tăng huyết áp13.

Kết quả nghiên cứu PRECISION-ABPM so sánh tác động trên huyết áp của ibuprofen, naproxen và celecoxib ở bệnh nhân viêm khớp cho thấy rằng sau khoảng 4 tháng điều trị, celecoxib làm giảm khoảng 0.3 mmHg huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ. Mặc dù sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê nhưng đây cũng được xem là bằng chứng cho thấy celecoxib ít gây tác động bất lợi trên huyết áp. Naproxen và ibuprofen làm tăng lần lượt 1.6 và 3.7 mmHg huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ. Cần lưu ý rằng sự thay đổi về huyết áp ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng ibuprofen là có ý nghĩa thống kê. Tóm lại, nghiên cứu này cho thấy naproxen và celecoxib không gây ảnh hưởng nhiều đến huyết áp14.

NSAID ngoài da

Liệu NSAID ngoài da có làm gia tăng yếu tố nguy cơ trên tim mạch hay không? Phân tích gộp của Zen và cộng sự tiến hành so sánh tính an toàn của NSAID ngoài da và NSAID đường uống cho thấy NSAID ngoài da gây ra ít hơn các biến cố tim mạch chính, xuất huyết và tử vong do mọi nguyên nhân có ý nghĩa thống kê so với NSAID đường uống15

NSAID ngoài da cũng đã chứng minh được tính không thua kém với acetaminophen về hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng ở bệnh nhân thoái hóa khớp. Không những vậy, vào tuần điều trị thứ 4 điều trị, NSAID cho thấy sự vượt trội hơn acetaminophen về mặt cải thiện chức năng khớp gối. Như vậy, NSAID ngoài da đã cho thấy sự vượt trội hơn acetaminophen về tính hiệu quả và hơn NSAID đường uống về tính an toàn15.

Sử dụng NSAID trong thực hành lâm sàng

Cho đến nay vẫn chưa có hướng dẫn rõ ràng về việc sử dụng NSAID đường uống. Tuy nhiên đã có một số đồng thuận để tham khảo trong việc lựa chọn NSAID sao cho an toàn cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối có yếu tố nguy cơ tim mạch. Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch thì cần ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc để kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân, chẳng hạn như lối sống lành mạnh, giảm cân, tập thể dục và kết hợp với các phương pháp vật lý trị liệu tại chỗ để kiểm soát cơn đau. Nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị thì bổ sung NSAID ngoài da. Nếu bệnh nhân tiếp tục không đáp ứng điều trị và buộc phải điều trị bằng NSAID đường uống thì nên (i) thông báo với bệnh nhân rằng NSAID đường uống là biện pháp điều trị phụ trợ; (ii) kê đơn NSAID với liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất; (iii) tái đánh giá sau 1 tuần điều trị để xem xét đáp ứng điều trị để thay đổi liều hoặc ngưng thuốc kịp thời để hạn chế tác động bất lợi của NSAID16.

Nếu bệnh nhân phải điều trị bằng NSAID đường uống thì nên ưu tiên ibuprofen hoặc naproxen. Đây là 2 hoạt chất giảm đau hiệu quả và có ít tác động bất lợi trên tim mạch hơn. Tuy nhiên cần lưu ý đến những tác động bất lợi trên dạ dày khi điều trị bằng 2 thuốc này. Tác động bất lợi trên tim mạch của celecoxib phụ thuộc liều, celecoxib liều thấp (<200 mg/ngày) gây ra ít tác động bất lợi trên tim mạch, nhưng celecoxib liều cao (>200 mg/ngày) lại làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch. Diclofenac là lựa chọn không được ưu tiên vì những tác động bất lợi trên tim mạch. Tuy nhiên cần lưu ý rằng cả 4 hoạt chất thuộc nhóm NSAID nói trên đều làm tăng nguy cơ suy tim16.

Một đồng thuận năm 2015 về việc sử dụng NSAID ở bệnh nhân thoái hóa khớp cho rằng bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa cao cộng với nguy cơ tim mạch cao thì nên tránh sử dụng NSAID nếu có biện pháp thay thế, nếu bắt buộc phải sử dụng NSAID thì nên lựa chọn naproxen hoặc celecoxibliều thấp phối hợp với PPI. Bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa cao cộng với yếu tố tim mạch thấp thì nên lựa chọn celecoxib phối hợp hoặc không phối hợp với PPI. Đối với bệnh nhân có yếu tố tiêu hóa thấp cộng với yếu tố nguy cơ tim mạch cao thì nên lựa chọn celecoxib liều thấp hoặc naproxen đơn độc, việc phối hợp với PPI chỉ cần thiết với một số bệnh nhân chọn lọc có sử dụng aspirin. Tóm lại việc lựa chọn NSAID đường uống nên cân nhắc 2 yếu tố chính, bao gồm nguy cơ tiêu hóa và nguy cơ tim mạch. Hình 2 thể hiện quá trình lựa chọn NSAID dựa trên nguy cơ tim mạch và nguy cơ tiêu hóa17.

Hình 2. Phác đồ lựa chọn NSAID dựa trên yếu tố nguy cơ tim mạch và tiêu hóa của bệnh nhân

4.3. Opioid

Cho đến nay vẫn chưa có nhiều bằng chứng về các biện pháp điều trị khác ở bệnh nhân thoái hóa khớp mắc kèm bệnh lý tim mạch. Kết quả một nghiên cứu về việc sử dụng opioid để giảm đau không do ung thư cho thấy opioid làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim so với nhóm chứng. Cụ thể, opioid cường độ cao như morphin hay meperidine làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim nhiều hơn so với opioid cường độ yếu hơn như tramadol. Tuy nhiên liệu tramadol có làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim hay không thì vẫn chưa thể kết luận18.

4.4. Acetaminophen

Nghiên cứu của Fulton và cộng sự đã cho thấy acetaminophen không làm gia tăng bất kỳ yếu tố nguy cơ tim mạch nào so với nhóm chứng19. Tuy nhiên, một phân tích gộp được tiến hành vào năm 2016 lại cho thấy mối tương quan giữa acetaminophen và yếu tố nguy cơ tim mạch. Khi phân tích từng nghiên cứu trong phân tích gộp thì có thể thấy mối tương quan này có liên quan đến thời gian và đáp ứng – liều. Cụ thể nghiên cứu của Chan và cộng sự năm 2006 cho thấy nguy cơ tim mạch chỉ tăng lên ở 2 nhóm bệnh nhân được điều trị bằng acetaminophen trong khoảng thời gian dài hơn 22 ngày và được điều trị bằng acetaminophen với liều > 15 viên nén/tuần (viên 500 mg). Như vậy, acetaminophen vẫn có thể được xem là biện pháp an toàn, tuy nhiên cần tối ưu hóa thời gian cũng như liều lượng sử dụng20.

4.5. Diacerein

Một số biện pháp điều trị trong nhóm SYSADOA như diacerein đã cho thấy bằng chứng an toàn trên tim mạch trong điều trị thoái hóa khớp. Cho đến nay diacerein không cho thấy bất kỳ độc tính nào trên tim mạch. Hình 3 thể hiện tính an toàn của diacerein trên tim mạch21.

Hình 3. Tính an toàn của diacerein trên tim mạch

Trong vòng 20 năm được lưu hành trên thị trường, với hơn 900.000 bệnh nhân được điều trị bằng diacerein mỗi năm. Diacerein đã gây ấn tượng với tính an toàn trên tim mạch khi không có bất kỳ biến cố tim mạch nào bao gồm (i) tăng huyết áp; (ii) rối loạn chức năng thận; (iii) đái tháo đường hay (iv) rối loạn lipid máu nào được ghi nhận. Như vậy có thể nói diacerein tương đối an toàn cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch và có thể cân nhắc diacerein để kiểm soát thoái hóa khớp nếu bệnh nhân phù hợp với chỉ định.

5. Kết luận

Bệnh lý tim mạch là một bệnh đồng mắc thường gặp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Việc điều trị thoái hóa khớp ở bệnh nhân mắc kèm bệnh tim mạch cần phối hợp đa trị liệu, trong đó các biện pháp không dùng thuốc là biện pháp đóng vai trò trung tâm. Một số biện pháp an toàn trên tim mạch cho bệnh nhân thoái hóa khớp bao gồm NSAID ngoài da và acetaminophen. Đối với nhóm bệnh nhân này, việc lựa chọn thuốc điều trị cần cá thể hóa, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ để tối ưu hóa hiệu quả điều trị và tối thiểu hóa các tác động bất lợi.

---

Tài liệu tham khảo

1. Yunus MHM, Nordin A, Kamal H. Pathophysiological Perspective of Osteoarthritis. Medicina. 2020;56(11):614. doi: 10.3390/medicina56110614.
2. Sen R, Hurley JA. Osteoarthritis. StatPearls Treasure Island (FL). Updated 01 May 2022.
3. Australian Institute of Health and Welfare. Osteoarthritis. Australian Government. Updated 25 Aug 2020. Accessed date 31 Oct 2022. URL: https://www.aihw.gov.au/reports/chronic-musculoskeletal-conditions/osteoarthritis/contents/impact-of-osteoarthritis
4. Bruyère, Olivier, et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Seminars in arthritis and rheumatism. 2019;49(3):337-350. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008
5. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020;72(2):149-162. DOI: 10.1002/acr.24131
6. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases. 2000;59:936-944. DOI: 10.1136/ard.59.12.936
7. Medical pharmacology. Major Side Effects of NSAIDs & COX-2 Selective Inhibitors. Tulane University School of Medicine. URL: https://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/nsaid_side_effects?do=
8. Trelle S, Reichenbach S, Wandel et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011;342:c7086. DOI: 10.1136/bmj.c7086.
9. Kang DO, An H, Park GU et al. Cardiovascular and Bleeding Risks Associated with Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs After Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2020;76(5):518-529. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.06.017.
10. Bavry AA, Khaliq A, Gong Y et al. Harmful effects of NSAIDs among patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2011;124(7):614-20.
11. Arfè A, Scotti L, Varas-Lorenzo C et al. Safety of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (SOS) Project Consortium. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study. BMJ. 2016;354:i4857. DOI: 10.1136/bmj.i4857.
12. Gislason, Gunnar H., et al. Increased mortality and cardiovascular morbidity associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in chronic heart failure. Archives of internal medicine. 2009;169(2):141-149.
13. Zhang J, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events: meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2006;296(13):1619-1632.
14. Ruschitzka, Frank, et al. Differential blood pressure effects of ibuprofen, naproxen, and celecoxib in patients with arthritis: the PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) Trial. European heart journal. 2017;38(44): 3282-3292.
15. Zeng C, Doherty M, Persson MSM et al. Comparative efficacy and safety of acetaminophen, topical and oral non-steroidal anti-inflammatory drugs for knee osteoarthritis: evidence from a network meta-analysis of randomized controlled trials and real-world data. Osteoarthritis Cartilage. 2021;29(9):1242-1251. DOI: 10.1016/j.joca.2021.06.004.
16. Schjerning AM, McGettigan P, Gislason G. Cardiovascular effects and safety of (non-aspirin) NSAIDs. Nat Rev Cardiol. 2020;17(9):574-584. DOI: 10.1038/s41569-020-0366-z.
17. Scarpignato, C., Lanas, A., Blandizzi, C. et al. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis – an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med. 2015;13(55). DOI: 10.1186/s12916-015-0285-8
18. Li L, Setoguchi S, Cabral H, Jick S. Opioid use for noncancer pain and risk of myocardial infarction amongst adults. J Intern Med. 2013;273(5):511-26. DOI: 10.1111/joim.12035.
19. Fulton RL, Walters MR, Morton R et al. Acetaminophen use and risk of myocardial infarction and stroke in a hypertensive cohort. Hypertension. 2015;65(5):1008-14. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.04945.
20. Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis. 2016;75(3):552-9. DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-206914.
21. Pavelka, Karel et al. “Diacerein: Benefits, Risks and Place in the Management of Osteoarthritis. An Opinion-Based Report from the ESCEO.” Drugs & aging. 2016;33(2):75-85.

SIÊU ÂM PHỔI

Siêu âm phổi (còn được gọi là siêu âm ngực, siêu âm lồng ngực và siêu âm phổi) là một ứng dụng Siêu âm Điểm Chăm sóc (POCUS) có thể được sử dụng để chẩn đoán hầu hết mọi bệnh lý phổi chỉ trong vài giây đồng thời vượt trội hơn so với chụp X-quang ngực!

Chỉ định siêu âm phổi

Siêu âm phổi có thể được sử dụng khi bạn đánh giá:

• Khó thở
• Viêm phổi hoặc các bệnh nhiễm trùng tái phát khác
• Phù phổi do tim
• Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)
• COPD / Hen suyễn
• Tràn khí màng phổi

Những hạn chế chính của siêu âm phổi là:

• Khí thũng dưới da: sóng siêu âm không thể đi qua không khí trong da để đánh giá phổi
• Thể trạng của bệnh nhân: có thể khó nhìn thấy phổi ở những bệnh nhân béo phì nặng

GUIDELINE WATCH PHẦN 1: Điểm nổi bật của những guideline đáng chú ý trong thực hành năm 2022

 1. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ SỐC NHIỄM TRÙNG (SEPSIS)

Hướng dẫn xử trí sốc nhiễm khuẩn năm 2021 của Hiệp hội Chăm sóc Bệnh nguy kịch Châu Âu (Society of Critical Care Medicine – SCCM) và Hiệp hội Chăm sóc Tích cực Châu Âu (Society of Critical Care Medicine – ESICM) được đưa ra nhằm cập nhật phiên bản cũ được công bố vào năm 2017.

Điểm chính

• Khuyến cáo tiêm bolus dịch khởi đầu với liều 30 mL/kg được thay đổi mức độ từ khuyến cáo mạnh xuống còn khuyến cáo yếu, do bằng chứng có chất lượng thấp. Tuy nhiên, kỹ thuật hồi sức vẫn nên được bắt đầu nhanh chóng.
• Nên sử dụng dịch tinh thể cân bằng (balanced crystalloid solution) (chẳng hạn như dịch lactated Ringer) hơn là nước muối thông thường để hồi sức.
• Liều thuốc vận mạch khởi đầu nên được tiêm bằng đường ngoại biên thay vì chờ đợi việc đặt ống tiêm tĩnh mạch trung tâm.
• Bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc vận mạch nên được bổ sung corticosteroid đường tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, vitamin C đường tiêm tĩnh mạch không được khuyến cáo.
• Bệnh nhân trưởng thành sống sót đến khi xuất viện nên được theo dõi những vấn đề về mặt thể chất, nhận thức và cảm xúc.

Bàn luận

Hướng dẫn mới nhấn mạnh những điểm tiến hóa trong việc kiểm soát bệnh nhân sốc nhiễm trùng trong vòng 5 năm qua. Hướng dẫn vẫn duy trì những nguyên tắc cốt lõi chẳng hạn như điều trị sớm bằn kháng sinh phù hợp. Tuy nhiên, cập nhật mới về tính đồng nhất của dịch truyền đầu tiên trong hướng dẫn có thể gây ra mối lo ngại cho bác sĩ chuyên khoa hồi sức tích cực vì những tác động có hại trên bệnh nhân có tổng trạng yếu, bao gồm bệnh nhân suy tim hoặc mắc bệnh thận mạn. Bổ sung steroid có liên quan đến việc làm tăng hiệu quả điều trị và rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân.

2. HƯỚNG DẪN CẬP NHẬT KIỂM SOÁT THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ đã đưa ra phiên bản cập nhật của hướng dẫn kiểm soát huyết khối tĩnh mạch năm 2016. Hướng dẫn bao gồm 14 câu hỏi lâm sàng và 32 khuyến cáo.

Điểm chính

• Bệnh nhân thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thùy: Loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu (chẳng hạn như siêu âm). Nếu nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thấp, việc giám sát được khuyến cáo hơn là sử dụng thuốc kháng đông. Nếu bệnh nhân có nguy cơ tái mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao thì thuốc kháng đông được khuyến cáo (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
• Bệnh nhân tình cờ được phát hiện bị thuyên tắc phổi không triệu chứng (ngoại trừ thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thùy): khởi đầu tương tự và thuốc kháng đông trong thời gian dài được khuyến cáo cho bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có triệu chứng (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng trung bình).
• Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có liên quan đến ung thư: thuốc kháng đông tác động trực tiếp bằng đường uống (direct-acting oral anticoagulants – DOAC chẳng hạn như apixaban, edoxaban hoặc rivaroxaban) nên được dùng trong pha trị liệu (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Chú ý đối với bệnh nhân mắc bệnh ác tính trong long ống đường tiêu hóa, apixaban hoặc heparin phân tử lượng thấp là các lựa chọn được ưu tiên để hạn chế nguy cơ xuất huyết.
• Bệnh nhân mắc hội chứng antiphospholipid: warfarin được ưu tiên hơn DOAC trong suốt pha trị liệu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (international normalized ratio – INR mục tiêu là 2.5) (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
• Hút huyết khối cơ học có catheter: được khuyến cáo cho bệnh nhân thuyên tắc phổi kèm tụt huyết áp và có kèm nguy cơ huyết khối cao, điều trị tiêu sợi huyết hệ thống thất bại hoặc sốc có khả năng dẫn dến tử vong trước khi liệu pháp tiêu sợi huyết hệ thống khởi phát tác động. (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
• Chống huyết khối ban đầu: đối với bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc phổi thấp thì điều trị ngoại trú được khuyến cáo hơn là nhập viện nếu bệnh nhân có thể tiếp cận được với thuốc và nhận được dịch vụ chăm sóc khi điều trị ngoại trú (khuyến cáo mạnh, mắc độ bằng chứng thấp).
• Pha điều trị kháng đông: DOAC được khuyến cáo hơn là warfarin (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
• Pha kéo dài trị liệu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (ngoài 3 tháng): kháng đông kéo dài nên được áp dụng cho bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không biết rõ nguyên nhân – cụ thể bệnh nhân không có transient risk factors thấp hoặc cao. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái mắc, nguy cơ xuất huyết và sở thích của bệnh nhân nên được cân nhắc khi đưa ra quyết định điều trị bằng liệu pháp kháng đông kéo dài (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
  • Liều thấp apixaban hoặc rivaroxaban được khuyến cáo hơn liều bình thường (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp)
  • Aspirin được khuyến cáo cho bệnh nhân ngưng thuốc kháng đông (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).

Bàn luận

Mắc dù đa số các khuyến cáo trong hướng dẫn đã được áp dụng trong thực hành, tuy nhiên một số khuyến cáo trong hướng dẫn cũng hỗ trợ xây dựng sự nhất quán trong thực hành chăm sóc bệnh thân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

3. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic fatty liver disease – NAFLD) có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng, Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ đã đưa ra chiến lược kiểm soát chugn cho NAFLD.

Điểm chính

• Nhận diện bệnh nhân có nguy cơ, bệnh nhân có nguy cơ thuộc 3 nhóm sau: (1) mắc đái tháo đường type 2; (2) mắc ≥ 2 nguy cơ chuyển hóa (cụ thể là béo phì trung tâm, triglyceride cao, HDL cholesterol thấp, tăng huyết áp, tiền đái tháo đường); và (3) tình cờ phát hiện gan nhiễm mỡ trên hình ảnh học hoặc do kết quả ALT, AST cao.
• Sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ cho việc tiêu thụ cồn và kiểm tra nồng độ AST và ALT. Bệnh nhân có ALT hoặc AST tăng nên được sàng lọc các bệnh gan khác, đặc biệt là viêm gan B và C.
• Sàng lọc tình trạng xơ hóa có ý nghĩa về mặt lâm sàng bằng các biện pháp không xâm lấn (FIB – 4). Thang điểm FIB – 4 được tính toán từ tuổi tác, nồng độ ALT, AST, tiểu cầu và có thể tính toán bằng công cụ trực tuyến.
• Bệnh nhân có nguy cơ thấp với điểm FIB – 4 (< 1.3) có thể được theo dõi hàng ngày ở trung tâm chăm sóc ban đầu. Bệnh nhân có nguy cơ cao với điểm FIB – 4 cao (> 2.67) nên được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa gan.
• Bệnh nhân có nguy cơ trung bình với điểm FIB – 4 (1.3 – 2.67) nên được đánh giá độ cứng của gan (chẳng hạn sử dụng thiết bị siêu âm đàn hồi như FibroScan).
• Bệnh nhân có độ cứng gan thấp (< 8 kPa) nên được theo dõi hàng ngày ở trung tâm chăm sóc ban đầu. Bệnh nhân có nguy cơ trung bình (độ cứng gan 8 – 12 kPa) hoặc nguy cơ cao (độ cứng gan > 12 kPa) nên được theo dõi bởi các bác sĩ chuyên khoa gan. Tuy nhiên, bệnh nhân có nguy cơ trung bình cũng có thể được theo dõi tại trung tâm chăm sóc ban đầu.
• Hướng dẫn cung cấp những thông tin về việc can thiệp lối sống và điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân NAFLD và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic steatohepatitis – NASH). Chế độ ăn kiêng kiểu Địa Trung Hải được khuyến cáo. Vẫn chưa có thuốc điều trị nào được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) chấp thuận để điều trị NASH nhưng những tác nhân khác như vitamin E, pioglitazone và chất chủ vận thụ thể glucagon – like peptide – 1 (GLP – 1) có thể được cân nhắc ở một số nhóm bệnh nhân.

Bàn luận

Hướng dẫn điều trị mang đến nhiều giá trị trong thực hành, đặc biệt là đối với những bác sĩ làm việc ở trung tâm chăm sóc ban đầu. Đối với những vấn đề chưa thực sự chắc chắn, nhóm tác giả cho rằng nên chia sẻ quyết định điều trị với bệnh nhâ. Tuy nhiên, hướng dẫn vẫn chưa thực sự cân nhắc đến những vùng miền không có sẵn những bác sĩ chuyên khoa về gan.

Hàm lượng mỡ gan được đánh giá bằng siêu âm chế độ B thông thường và hồ sơ chuyển hóa ở bệnh nhân không đái tháo đường: Ý nghĩa đối với thực hành lâm sàng

 

Giới thiệu:

Một số nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan thuận giữa nhiễm mỡ gan nặng và các thay đổi chuyển hóa; tuy nhiên, một số nghiên cứu đã đề cập đến mối liên quan tiềm ẩn giữa các mức độ nhiễm mỡ khác nhau và các mô hình lâm sàng ở một dân số không mắc bệnh tiểu đường.

Phương pháp:

Chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang trên 223 người không mắc bệnh tiểu đường. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm mỡ được đánh giá bằng siêu âm B-mode. Chúng tôi phân tích hồ sơ lipid và glucose theo mức độ nghiêm trọng của nhiễm mỡ gan. Giá trị tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) cũng được ghi lại để điều tra tác động tiềm tàng của nhiễm mỡ đối với chức năng thận.

Kết quả:

Bệnh nhân nhiễm mỡ được phát hiện có lượng insulin trong máu và giá trị trung bình của đường huyết tương lúc đói cao hơn so với bệnh nhân không bị nhiễm mỡ. Mức độ lipoprotein mật độ cao giảm đáng kể chỉ được quan sát thấy ở những bệnh nhân nhiễm mỡ nặng hoặc trung bình. Tất cả các mức độ nhiễm mỡ đều có liên quan đến việc tăng nồng độ triglycerid, điều này có ý nghĩa hơn trong tình trạng nhiễm mỡ nặng. Phân tích phân nhóm theo chỉ số khối cơ thể cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh nhân gầy có máu nhiễm mỡ và bệnh nhân gầy không có máu nhiễm mỡ đối với mức triglycerid (p = 0,002) và lipoprotein tỷ trọng cao (p = 0,019). Cuối cùng, những bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm mỡ cho thấy tỷ lệ lọc cầu thận ước tính <90 ml / phút cao hơn.

Sự kết luận:

Mức độ nhiễm mỡ được chẩn đoán khi siêu âm có thể dự đoán rối loạn chuyển hóa glucose hoặc lipid và sự suy giảm chức năng thận ở người không mắc bệnh tiểu đường.

ĐAU HỖN HỢP - 9 CÂU HỎI ĐỂ XÁC ĐỊNH CÁC LOẠI ĐAU CHỦ YẾU GIÚP CHẨN ĐOÁN TỐT HƠN

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu: phác thảo một cách tiếp cận có phương pháp để đánh giá lâm sàng đối với những bệnh nhân có biểu hiện đau cấp tính, bán cấp hoặc mãn tính và có thể xác định những người bị đau hỗn hợp.1

Phương pháp: Các tác giả đề xuất sử dụng chín câu hỏi đơn giản, cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một khuôn khổ để xác định các cơ chế đau chủ yếu hoạt động trong bệnh nhân. Freynhagen và cộng sự mô tả như một ví dụ về công việc chẩn đoán trong một tình huống ngắn về một bệnh nhân đau hỗn hợp “điển hình” biểu hiện đau thắt lưng mãn tính.1

1. Bạn cảm thấy chính xác cơn đau của mình ở đâu? Vui lòng đánh dấu các khu vực đau trong bản vẽ đau này.
Cơ sở lý luận: Việc sử dụng hình vẽ cơn đau cho phép hình dung nhanh các vùng đau này, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình chẩn đoán.1

2. Bạn sẽ dùng từ gì để mô tả cơn đau của mình? 
Cơ sở lý luận: Mặc dù cơn đau có thể là duy nhất ở mỗi người, nhưng có những từ cụ thể được bệnh nhân sử dụng có thể mô tả các loại đau khác nhau.1

3. Bạn đã trải qua cơn đau của mình bao lâu rồi?
Cơ sở lý luận: Đau mãn tính nên gợi nhắc bác sĩ lâm sàng nghĩ đến đau hỗn hợp ít nhất là một chẩn đoán phân biệt.

Tình trạng đau thần kinh thường mãn tính trong khi đau cấp tính có liên quan đến đau do thụ cảm.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng bệnh nhân đau thần kinh phải có tiền sử giai đoạn cấp tính.1

4. Trên thang điểm 0-10, mức độ đau của bạn khi nghỉ ngơi và khi vận động như thế nào? 
Cơ sở lý luận: Bệnh nhân bị đau với các đặc điểm đau thần kinh thường báo cáo điểm số đau cao hơn khi nghỉ ngơi và khi vận động so với những bệnh nhân có đặc điểm đau thụ cảm.1

5. Bạn có cảm thấy đau liên tục, nhiều hơn khi cử động hay nhiều hơn khi nghỉ ngơi?
Cơ sở lý luận: Đau thụ cảm liên quan nhiều hơn đến đau khi vận động, trong khi đau thần kinh liên quan đến đau tự phát khi nghỉ ngơi. Đau hỗn hợp liên quan đến đau cả khi vận động và khi nghỉ ngơi.1

6. Cơn đau của bạn có liên quan đến bất kỳ nguyên nhân xác định nào không? Nó đã bắt đầu và tiến triển như thế nào? 
Cơ sở lý luận: Đau giác tiến triển như một phản ứng đối với chấn thương hoặc tác nhân kích hoạt có thể xác định được. Đau thần kinh liên quan đến cơn đau dường như tiến triển tự phát.1

7. Bạn đã làm gì để điều trị cơn đau của mình? 
Cơ sở lý luận: Đáp ứng với thuốc có thể cung cấp một số manh mối về loại đau cơ bản. Bệnh nhân đau hỗn hợp có thể có phản ứng với cả thuốc chống thụ cảm và thuốc chống đau thần kinh nhưng giảm đau không triệt để.1

8. Cơn đau của bạn có khiến bạn đau khổ về tâm lý không?
Cơ sở lý luận: Bất kỳ loại đau đớn nào cũng có thể dẫn đến đau khổ về tâm lý theo thời gian. Các triệu chứng đau khổ tâm lý rõ ràng hơn đối với đau thần kinh so với đau thụ cảm. So với đau thần kinh đơn thuần, đau hỗn hợp có liên quan đến chất lượng cuộc sống (QoL) tổng thể tệ hơn cũng như QoL thể chất và tinh thần thấp hơn.1

9. Bạn có gặp phải bất kỳ triệu chứng hoặc thay đổi nào khác khiến bạn lo lắng không? 
Cơ sở lý luận: Câu hỏi này dùng để xác định bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào - các dấu hiệu và triệu chứng có thể chỉ ra một bệnh lý nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng và gợi ra manh mối thêm về bản chất của tình trạng đau của bệnh nhân.1